腹腔镜下全子宫切除术中阴道残端缝合方法的设计
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【摘要】目的:探讨腹腔镜下全子宫切除术中阴道残端不同缝合方法。方法:回顾性分析86例腹腔镜下全子宫切除术患者术中阴道残端实施三种不同的缝合方法,比较术中、术后的相关情况并加以对照。结果:选择连续扣锁缝合阴道残端是腹腔镜下全子宫切除术中阴道残端缝合的最佳方法。
【关键词】腹腔镜全子宫切除术(AVH);阴道残端;缝合
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.156文章编号:1006-1959(2010)-09-2435-02
1.对象和方法
1.1对象:我科2008年1月至2009年12月施行腹腔镜下全子宫切除术病例86例,患者平均年龄46.8岁,其中子宫肌瘤62例,子宫腺肌症24例。
1.2方法:患者均于全麻下取仰卧膀胱截石位,于脐孔穿刺建立气腹(气腹压力12～15mm Hg),根据子宫大小及腹腔容量选择脐孔或脐与剑突间置入奥林巴斯电子腹腔镜取臀高头低30°体位,于麦氏点及左侧对称部位分别作5和10mm的穿刺孔,耻骨联合上约2cm,左侧旁2cm作5mm的穿刺孔,经子宫颈置入子宫操纵器调整子宫位置。先全面镜下检查盆腔、腹腔脏器,于宫体注射垂体后叶素6u以减少术中出血,用双极电凝或超声刀切断圆韧带,根据是否行附件切除,切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带及输卵管峡部,并剪开膀胱腹膜返折,钝性分离膀胱宫颈间隙,下推膀胱至宫颈外口下2cm,分次切断阔韧带达子宫血管,以7号丝线缝扎后以超生刀离断子宫血管,再行套扎,切断骶主韧带,放置穹窿杯,沿穹窿杯顶部切开阴道前穹窿并断离阴道,将子宫从阴道取出(如宫体过大不能一次经阴道取出,可先将宫颈离断取出后用手术刀或电刀将宫体分解成小块至阴道分次取出),镜下缝合阴道残端和盆腔腹膜。
镜下缝合阴道残端第一层采取三种缝合方式:①间断8字缝合法28例;②连续缝合法28例;③连续扣锁缝合法30例,(如图所示):
第二层再连续缝合加固。
2.结果
手术结束后从外阴暴露阴道残端检查阴道残端的缝合情况:
3.讨论
临床妇科治疗子宫良性病变的手术方式有传统的开腹子宫切除术,阴式子宫切除术,有现代微创的腹腔镜子宫切除术。开腹切除子宫切口长,损伤大,恢复时间长,病人所受痛苦较多,与传统开腹手术相比,腹腔镜下子宫切除术有手术时间短,术中出血量少,术后病员切口疼痛轻,术后恢复快,住院时间短和癍痕小等明显的优点[1]。们通过临床对比也发现,与常规开腹手术治疗相比,腹腔镜子宫切除术患者手术时间和术中出血量均明显缩短;与传统开腹手术相比较,腹腔镜治疗可以明显降低患者电解质紊乱、感染和肝肾功能不全的发生率,这可能与腹腔镜子宫切除术需要的时间明显缩短,手术出血量明显降低,减少了由于失血引起的组织器官缺血缺氧,减轻了患者各脏器功能的损害,从而降低了并发症发生率;腹腔镜下子宫切除术患者的住院时间也明显低于传统的开腹手术,故腹腔镜子宫切除术是现代妇科临床治疗子宫良性疾病的首选。腹腔镜子宫全切术是治疗子宫疾病的常见方法,它具有病灶清除彻底,避免复发,恶变等优点,近年已在妇科领域中广泛应用,且开展迅速。腹腔镜子宫切术兼有剖腹及阴道手术的优点,同时通过镜下检查,放大术野,可以较全面地了解盆腔内情况,弥补了单纯阴式子宫切除术的不足[2]。腹腔镜全子宫切除(AVH)能使90%的患者避免开腹手术,但术前要充分评估患者的腹腔手术指征,Kovac提出,根据子宫大小、危险因素(子宫内膜异位症、附件疾患、慢性盆腔炎)、子宫附件的活动度来评分常规(子宫增大≤孕8周为1分,8～12周为3分,12～16周为5分;附件周围轻度粘连为1分,中度粘连为3分,重度粘连伴固定为5分;cul-de-sac窝存在为0分,消失为5分;附件活动度好为1分,活动度差为5分),<10分者可行阴式子宫手术,11～19分通过腹腔镜手术降低评分至少到10分后行阴式手术,>20分者行腹式子宫切除。临床实践我们发现,凡子宫增大小于或等于孕12周的患者,腹腔镜下全子宫切除可获100%成功。但AVH不能完全替代腹式全子宫切除。若子宫太大,术时难以暴露清楚手术视野,操作困难及子宫自阴道取出困难,则延长了手术时间,这部分患者仍以腹式手术完成子宫切除为宜。因此,在行AVH时,要充分评估盆腔情况,精准确定宫体的大小才能顺利完成腹腔镜下全子宫切除。我们也曾尝试过于腹腔镜下切除较大子宫,如宫体已达13-16W大,可选择先剔除宫体上较大的肌瘤或旋切部分宫体将子宫体积缩小,利于术野的暴露和手术的操作,从而缩短手术时间。
随着人们生活条件的改善,生活质量的提高,手术满意度已成为手术医生必须考虑的问题。但腹腔镜全子宫切除术后再发生阴道流血,会给患者带来困扰和不安。主要原因是无论传统的子宫全切术或近年来改进的术式,术中阴道断端的缝合均采用多针缝合,即间断缝合或连续锁边缝合,穿过阴道的缝线较多。由于阴道内处于相对污染的环境,易于引起阴道断端处局部炎症,导致术后阴道残端感染、组织坏死、息肉形成而发生阴道流血。由于阴道残端处感染引起的炎症渗出液及出血,可经阴道引流,因而术后病率并不高,但却影响残端的愈合。腹腔镜全子宫切除术中镜下缝合阴道残端对于术后患者的康复至关重要,经临床应用及验证连续扣锁缝合术式阴道残端的对合良好,术后出血少,术后阴道残端愈合好,术后阴道残端发生息肉的机率最低,是一种值得在临床推广应用的腹腔镜全子宫切除术中镜下缝合阴道残端的术式。目前还有文献介绍在腹腔镜全子宫切除术中镜下缝合阴道残端还可以应用胃肠切割吻合器,止血效果好,还可缩短手术时间,可以在临床尝试应用。
在腹腔镜子宫切除术中,医生的手术技巧,手术适应症的掌握和术式的选择固然重要,而先进的手术设备也是减少手术并发症的关键之一。单极电刀、双极电刀、超声刀等离子刀为手术常用设备,了解各器械的工作原理,合理使用各器械尤为重要。单极电刀的损伤是以电传导及热传导所引起的,而且造成的损伤术中不易被发现,诊断及治疗常被延误 ......
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