我院门诊抗菌药物的不合理用药分析
【摘要】目的:对我院门诊抗菌药物临床应用的不合理现象进行分析,促进临床合理用药。方法:随机抽取我院2009年6-12月门诊、急诊处方,根据《抗菌药物临床合理应用指导方案》,临床药理学知识及有关文献资料对抗菌药物不合理应用情况进行分析。结果:共抽查处方46850张,其中使用抗菌药物处方14218张,占30.35%;不合理处方1216张,占8.55%。主要表现在联合用药不合理、配伍不当、给药方法不当、剂量不合理和选荮不合理等方面。结论:严格控制抗菌药物的临床应用,荮剂科、医务科和质控办的联合监管将有助于促进抗菌药物的合理促用。
【关键词】抗菌药物;不合理应用
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.159文章编号:1006-1959(2010)-09-2437-02
抗菌药物是临床上使用最广泛的药物之一,它的应用对各种感染性疾病和围手术期感染的控制、预防和治疗起着重要的作用。抗菌药物的合理应用一直是临床药学、治疗学面的重要课题。我国是一个应用抗菌药物的大国,抗菌药物不合理应用的问题比较突出。分析抗菌药物使用情况,有利于促进临床合理用药水平的提高。浙江省早在2004年就出台了《抗菌药物临床合理应用指导方案》,它的出台对于促进和保证医疗机构以安全、有效、经济为原则,严格掌握适应症,合理应用抗菌药物,切实保护患者用药安全具有积极意义。为了解我院门诊患者抗菌药物应用情况,本人抽查了近期的门诊处方,发现有以下几种不合理情况同大家探讨:
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1.给药间隔时间不妥
β-内酰胺类抗生素静脉滴注,一天给药一次,如青霉素钠盐等β-内酰胺类抗生素半衰期短,小于2.5h(当然头孢曲松钠半衰期较长,可以每日一次给药),为时间依赖型抗生素,决定其临床疗效的是血清药物浓度高于最低抑菌浓度(MIC)的持续时间,一般要求达到给药间歇时间的40%以上才能产生疗效。因此β-内酰胺类抗生素原则上应增加给药次数,缩短给药间隔时间,即一天总量分3-4次给予,使药物增加与细菌的接触时间,充分发挥杀菌效力。而处方中甲硝唑和奥硝唑注射液给药均为一天一次,因甲硝唑半衰期较短应一天两次给药。喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药,其抗菌效果依赖于给药剂量而不是频繁给药,且多数具有比较明显的抗菌后效应,因此在确定给药间隔时,可根据血药浓度>MIC的时间,加上抗菌后效应的持续时间。目前较为提倡:喹诺酮类、氨基苷类等具有抗菌后效应的抗菌药物,采用一天一次的给药方案,这点现在我院门诊医生基本上已经做到了一日一次给药。
2.选用溶媒不当
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以5%葡萄糖或葡萄糖盐水作为青霉素纳盐溶剂的不合理现象,青霉素钠盐在近中性溶液中较为稳定,酸性或碱性增强则降解加速,疗效降低,过敏反映发生率增加,而5%葡萄糖或葡萄糖盐水PH为3.5-5.5,偏酸性,不宜作为青霉素钠盐的载体,宜将一次药量溶于约100ml生理盐水中(PH4.5-7.0),于0.5-1h内滴完。而我院的青霉素溶媒45%为5%葡萄糖溶液,55%医生会选择生理盐水作为溶媒,当然作为药学部门我们也曾多次通过各种途径建议医生应该正确选择溶媒,但是可能是医生们多年来的用药习惯一致于至今仍然无法改变现状。
3.抗菌药物的不合理联用
抗菌药物联合应用有以下几种情况:病因未明的威胁生命的严重感染,联合用药以尽量覆盖可能的菌谱;单一抗菌药物不能有效控制的 ;单一抗菌药物不能控制的混合感染,如腹腔、生殖道感染可能存在需氧菌(大肠杆菌、产气杆菌、肠球菌属等)和厌氧菌(脆弱类杆菌、消化链球菌等)混合感染,可联合应用β-内酰胺类与克林霉素或甲硝唑;结核病的治疗等。作用机制相同的抗菌药物一般不宜合用,以免增加毒性反应,或因竞争同一靶位而出现拮抗现象。抗菌谱相同的药物无联合使用的理由。如治疗一般的非耐药细菌时相同抗菌谱的药物联合使用:头孢菌素和喹诺酮类(如头孢唑肟和加替沙星氯化钠合用,头孢类和喹诺酮类均为广谱抗菌药物,两者合用极易引起更多的耐药菌,且两者合用还颇具争议性);头孢菌素和氨基糖苷类(合用的同时对肾脏副反应也大大增加);青霉素类和头孢菌素(作用机制相同,且抗菌谱相似,联用在拓宽抗菌谱的同时也增加了副反应,而且更易产生耐药性);对厌氧菌有效的抗菌药物和甲硝唑(如头孢米诺和甲硝唑联用只要了根尖牙周炎,两者都对厌氧菌有强大的作用,头孢西丁和奥硝唑合用),氨基糖苷类和氟喹诺酮类联用(如依替米星和加替沙星氯化钠合用,导致不良反应大大增加);大环内酯类和头孢菌素类(如阿奇霉素和头孢唑肟合用,因大环内酯类会使繁殖期杀菌剂处于静止期而减弱抗菌活性)等。
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4.口服药物用法不妥
口服抗菌药物均存在大剂量给药或给药次数不正确,如左氧氟沙星片一次一片,BID,正确应为一日一片;头孢他美酯胶囊一次一片,TID,正确应为一次2片,BID;甲硝唑缓释片一次一片,BID,正确应为一日一片;阿奇霉素分散片一次4片,TID,正确应为一次4片,QD;芦氟沙星片一次2片,BID,正确应为一日2片;头孢克肟片一次3片,TID,正确应为一次2-4片,BID;头孢拉定(0.25)片一次4片,TID,正确应为一次2片,TID。
5.口服抗生素超量使用
根据《方案》门诊处方抗菌药以单用为主,原则上不超过三天量,最多不超过7日(抗结核药物除外)。而我们有好多处方都存在超量使用,如奥硝唑分散片16片*4合/2片,BID;左氧氟沙星片7片*2合/一天一片,芦氟沙星片6片*3合/2片,QD;头孢他美酯胶囊16片*3合/2粒,BID;其中有一张处方甚至开出了3合头孢他美酯,12天的用量,最终导致病人强制性退药。
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6.三联抗菌药物的使用
根据《方案》抗菌药物联合用药一般只需二联,如B内酰胺类+氨基糖苷类,严格控制三联或四联抗菌药物的使用,本人随机抽查到7张三联处方,头孢克洛胶囊、左氧氟沙星和甲硝唑缓释片合用于宫颈炎;头孢米诺注射液、甲硝唑注射液和罗红霉素分散片合用于盆腔炎;头孢硫脒注射液、阿洛西林钠注射液和阿莫西林克拉维酸钾分散片用于淋巴结肿大;克拉霉素片、甲硝唑缓释片和阿莫西林分散片用于胃炎;头孢西丁注射液、左氧氟沙星氯化钠注射液和头孢克洛缓释片用于腹痛;罗氏芬注射液、甲硝唑注射液和依替米星注射液用于胃炎;头孢美唑钠注射液、甲硝唑注射液和头孢克肟片用于腹痛。
7.给药途径不正确
根据《方案》不允许擅自将全身用制剂在局部使用,包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。如庆大霉素,头孢呋辛钠注射液用于雾化吸入,克林霉素注射液用于滴耳。
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8.用药针对性不强
单纯从经济效益角度选用抗生素,少数医生在“开单提成”、“药品回扣”等不良经济利益的驱动下滥用抗生素,不是根据病情需要合理选用抗生素,而是小病大治,对不该用抗生素的疾病,竟以高价昂贵的抗生素作为首选或常规用药,这不但增加了病人的经济负担,而且造成抗生素严重浪费现象,如经常有病人在取药后发现昂贵的消炎药而要求退药,如头孢克肟片月销2000多合的业绩在口服抗生素中高居榜首。
我院门诊抗菌药物的不合理使用主要表现在给药途径、给药剂量、给药时间间隔、选择溶媒及联合用药几个方面,最普遍的还是青霉素的溶媒问题和给药间隔时间。由于本次分析仅限于门诊处方,各种抗菌药物的使用(单用或联用等)是否具有针对性无法进一步进行探讨。因此本人建议:①严格按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)执行。②临床医师应增强抗菌药物不合理使用危害性的认识,充分认识合理使用抗菌药物的重要性和紧迫性。③认真学习《抗菌药物临床合理应用指导方案》,严格按照《方案》正确应用抗菌药物。④坚持用药必须从治疗需要出发的原则,严格掌握用要指针。对难治性混合感染应尽可能做药敏试验,避免盲目联合用药。⑤充分发挥临床医师的专业特长,严格处方审查,规范临床医生的不合理用药习惯,并且定期对抗菌药物的使用情况进行分析,收集、整理不合理用药的信息并上报医务科,由医务科及时做出相应的反馈或必要的经济处罚。, http://www.100md.com(王光全)
【关键词】抗菌药物;不合理应用
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.159文章编号:1006-1959(2010)-09-2437-02
抗菌药物是临床上使用最广泛的药物之一,它的应用对各种感染性疾病和围手术期感染的控制、预防和治疗起着重要的作用。抗菌药物的合理应用一直是临床药学、治疗学面的重要课题。我国是一个应用抗菌药物的大国,抗菌药物不合理应用的问题比较突出。分析抗菌药物使用情况,有利于促进临床合理用药水平的提高。浙江省早在2004年就出台了《抗菌药物临床合理应用指导方案》,它的出台对于促进和保证医疗机构以安全、有效、经济为原则,严格掌握适应症,合理应用抗菌药物,切实保护患者用药安全具有积极意义。为了解我院门诊患者抗菌药物应用情况,本人抽查了近期的门诊处方,发现有以下几种不合理情况同大家探讨:
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1.给药间隔时间不妥
β-内酰胺类抗生素静脉滴注,一天给药一次,如青霉素钠盐等β-内酰胺类抗生素半衰期短,小于2.5h(当然头孢曲松钠半衰期较长,可以每日一次给药),为时间依赖型抗生素,决定其临床疗效的是血清药物浓度高于最低抑菌浓度(MIC)的持续时间,一般要求达到给药间歇时间的40%以上才能产生疗效。因此β-内酰胺类抗生素原则上应增加给药次数,缩短给药间隔时间,即一天总量分3-4次给予,使药物增加与细菌的接触时间,充分发挥杀菌效力。而处方中甲硝唑和奥硝唑注射液给药均为一天一次,因甲硝唑半衰期较短应一天两次给药。喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药,其抗菌效果依赖于给药剂量而不是频繁给药,且多数具有比较明显的抗菌后效应,因此在确定给药间隔时,可根据血药浓度>MIC的时间,加上抗菌后效应的持续时间。目前较为提倡:喹诺酮类、氨基苷类等具有抗菌后效应的抗菌药物,采用一天一次的给药方案,这点现在我院门诊医生基本上已经做到了一日一次给药。
2.选用溶媒不当
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以5%葡萄糖或葡萄糖盐水作为青霉素纳盐溶剂的不合理现象,青霉素钠盐在近中性溶液中较为稳定,酸性或碱性增强则降解加速,疗效降低,过敏反映发生率增加,而5%葡萄糖或葡萄糖盐水PH为3.5-5.5,偏酸性,不宜作为青霉素钠盐的载体,宜将一次药量溶于约100ml生理盐水中(PH4.5-7.0),于0.5-1h内滴完。而我院的青霉素溶媒45%为5%葡萄糖溶液,55%医生会选择生理盐水作为溶媒,当然作为药学部门我们也曾多次通过各种途径建议医生应该正确选择溶媒,但是可能是医生们多年来的用药习惯一致于至今仍然无法改变现状。
3.抗菌药物的不合理联用
抗菌药物联合应用有以下几种情况:病因未明的威胁生命的严重感染,联合用药以尽量覆盖可能的菌谱;单一抗菌药物不能有效控制的 ;单一抗菌药物不能控制的混合感染,如腹腔、生殖道感染可能存在需氧菌(大肠杆菌、产气杆菌、肠球菌属等)和厌氧菌(脆弱类杆菌、消化链球菌等)混合感染,可联合应用β-内酰胺类与克林霉素或甲硝唑;结核病的治疗等。作用机制相同的抗菌药物一般不宜合用,以免增加毒性反应,或因竞争同一靶位而出现拮抗现象。抗菌谱相同的药物无联合使用的理由。如治疗一般的非耐药细菌时相同抗菌谱的药物联合使用:头孢菌素和喹诺酮类(如头孢唑肟和加替沙星氯化钠合用,头孢类和喹诺酮类均为广谱抗菌药物,两者合用极易引起更多的耐药菌,且两者合用还颇具争议性);头孢菌素和氨基糖苷类(合用的同时对肾脏副反应也大大增加);青霉素类和头孢菌素(作用机制相同,且抗菌谱相似,联用在拓宽抗菌谱的同时也增加了副反应,而且更易产生耐药性);对厌氧菌有效的抗菌药物和甲硝唑(如头孢米诺和甲硝唑联用只要了根尖牙周炎,两者都对厌氧菌有强大的作用,头孢西丁和奥硝唑合用),氨基糖苷类和氟喹诺酮类联用(如依替米星和加替沙星氯化钠合用,导致不良反应大大增加);大环内酯类和头孢菌素类(如阿奇霉素和头孢唑肟合用,因大环内酯类会使繁殖期杀菌剂处于静止期而减弱抗菌活性)等。
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4.口服药物用法不妥
口服抗菌药物均存在大剂量给药或给药次数不正确,如左氧氟沙星片一次一片,BID,正确应为一日一片;头孢他美酯胶囊一次一片,TID,正确应为一次2片,BID;甲硝唑缓释片一次一片,BID,正确应为一日一片;阿奇霉素分散片一次4片,TID,正确应为一次4片,QD;芦氟沙星片一次2片,BID,正确应为一日2片;头孢克肟片一次3片,TID,正确应为一次2-4片,BID;头孢拉定(0.25)片一次4片,TID,正确应为一次2片,TID。
5.口服抗生素超量使用
根据《方案》门诊处方抗菌药以单用为主,原则上不超过三天量,最多不超过7日(抗结核药物除外)。而我们有好多处方都存在超量使用,如奥硝唑分散片16片*4合/2片,BID;左氧氟沙星片7片*2合/一天一片,芦氟沙星片6片*3合/2片,QD;头孢他美酯胶囊16片*3合/2粒,BID;其中有一张处方甚至开出了3合头孢他美酯,12天的用量,最终导致病人强制性退药。
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6.三联抗菌药物的使用
根据《方案》抗菌药物联合用药一般只需二联,如B内酰胺类+氨基糖苷类,严格控制三联或四联抗菌药物的使用,本人随机抽查到7张三联处方,头孢克洛胶囊、左氧氟沙星和甲硝唑缓释片合用于宫颈炎;头孢米诺注射液、甲硝唑注射液和罗红霉素分散片合用于盆腔炎;头孢硫脒注射液、阿洛西林钠注射液和阿莫西林克拉维酸钾分散片用于淋巴结肿大;克拉霉素片、甲硝唑缓释片和阿莫西林分散片用于胃炎;头孢西丁注射液、左氧氟沙星氯化钠注射液和头孢克洛缓释片用于腹痛;罗氏芬注射液、甲硝唑注射液和依替米星注射液用于胃炎;头孢美唑钠注射液、甲硝唑注射液和头孢克肟片用于腹痛。
7.给药途径不正确
根据《方案》不允许擅自将全身用制剂在局部使用,包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。如庆大霉素,头孢呋辛钠注射液用于雾化吸入,克林霉素注射液用于滴耳。
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8.用药针对性不强
单纯从经济效益角度选用抗生素,少数医生在“开单提成”、“药品回扣”等不良经济利益的驱动下滥用抗生素,不是根据病情需要合理选用抗生素,而是小病大治,对不该用抗生素的疾病,竟以高价昂贵的抗生素作为首选或常规用药,这不但增加了病人的经济负担,而且造成抗生素严重浪费现象,如经常有病人在取药后发现昂贵的消炎药而要求退药,如头孢克肟片月销2000多合的业绩在口服抗生素中高居榜首。
我院门诊抗菌药物的不合理使用主要表现在给药途径、给药剂量、给药时间间隔、选择溶媒及联合用药几个方面,最普遍的还是青霉素的溶媒问题和给药间隔时间。由于本次分析仅限于门诊处方,各种抗菌药物的使用(单用或联用等)是否具有针对性无法进一步进行探讨。因此本人建议:①严格按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)执行。②临床医师应增强抗菌药物不合理使用危害性的认识,充分认识合理使用抗菌药物的重要性和紧迫性。③认真学习《抗菌药物临床合理应用指导方案》,严格按照《方案》正确应用抗菌药物。④坚持用药必须从治疗需要出发的原则,严格掌握用要指针。对难治性混合感染应尽可能做药敏试验,避免盲目联合用药。⑤充分发挥临床医师的专业特长,严格处方审查,规范临床医生的不合理用药习惯,并且定期对抗菌药物的使用情况进行分析,收集、整理不合理用药的信息并上报医务科,由医务科及时做出相应的反馈或必要的经济处罚。, http://www.100md.com(王光全)