急性重症胆囊炎的临床治疗分析
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作者简介:徐汉英,男,汉族,1972年3月出生,湖南新宁人,主治医师,研究方向:普通外科。
【摘要】目的:探讨急性重症胆囊炎的有效治疗措施。方法:选择2005年3月-2009年3月在我科住院确诊的急性重症胆囊炎患者53例,随机分为超声引导下PTGCD治疗组28例(PTGCD组)和急诊LC治疗组25例(LC组);PTGCD组在内科药物治疗的基础上加超声引导下PTGCD治疗,LC组在内科药物治疗的基础上加LC手术治疗。结果:PTGCD组均1次置管成功,其中1例并发膈下脓肿,1例术后并发ARDS死亡,26例于拨管后2~4个月行择期胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术(LC),术后治愈出院;LC组术后因失血性休克死亡1例,手术切口感染延迟愈合1例,肺部感染2例,其余病例均治愈出院。结论:在超声引导下行PTGCD和急诊LC术治疗都是急性重症胆囊炎的有效治疗措施,但前者更简单、安全。
【关键词】急性胆囊炎;经皮经肝胆囊穿刺引流术;腹腔镜胆囊切除术
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.044文章编号:1006-1959(2010)-09-2341-01
急性胆囊炎是常见的外科急腹症之一,临床上常需急诊手术治疗。但由于这类患者多为老龄人,且常合并有其它系统的疾病,故手术并发症和病死率较高[1-3]。近年来,随着腹腔镜技术和设备的发展,手术经验的不断积累,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已逐渐成为急性胆囊炎的首选手术方式。另外,近来也有学者采用在超声引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneous transhepatie gallbladder catheterizing drainage,PTGCD)治疗急性重症胆囊炎,取得了较好的疗效[4]。本文对2005年3月一2009年3月,我科收治的53例急性重症胆囊炎患者进行了超声引导下PTGCD治疗和急诊LC治疗,现总结如下。
1.对象与方法
1.1研究对象:选择2005年3月-2009年3月在我科住院确诊的急性重症胆囊炎患者53例,随机分为超声引导下PTGCD治疗组(PTGCD组)和急诊LC治疗组(LC组)。PTGCD组28例,其中男性11例,女性17例,平均年龄(64.3±6.2)岁;LC组25例,其中男性9例,女性16例,平均年龄(60.4±9.1)岁。两组患者性别、年龄比较均无显著性差异(P>0.05)。
1.2诊断标准:参照黄志强主编的《当代胆道外科学》的诊断标准:①症状:有剑突下或右上腹疼痛伴寒战、发热;②体查:右上腹压痛及局限性肌紧张,Murphy征阳性,右上腹可扪及触痛性包块;③实验室检查:白细胞总数及中性粒细胞增高,血清总胆红素升高,血清ALT升高;④B超或CT提示急性梗阻性胆囊炎。
1.3治疗方法:两组均常规予以纠酸、补液、抗感染、维持水电解质平衡等治疗。
1.3.1PTGCD组:患者取仰卧位,先以B超了解胆囊位置、大小、周围器官情况;然后取右侧腋中线第七、八肋间皮肤消毒,以2%利多卡因局麻后,以18G穿刺针在B超引导下进行穿刺,将PTCD针通过肝组织在胆囊床上、中1/3处穿入胆囊,拨出针芯可抽得脓性胆汁,然后插入导丝拨除穿刺针,顺导丝将5F-8F猪尾巴管置入胆囊内4~6cm拨出导丝,固定导管于皮肤,接无菌袋持续引流6~14(平均10.5)天。
1.3.2LC组:均采用气管插管全身麻醉、腹壁四套管法完成手术。于常规LC穿刺点放置套管,在腹腔镜监视下依次放置其他套管,胆囊与周围粘连者,沿胆囊壁分离粘连,胆囊张力高时在胆囊底部切开胆囊壁减压,在胆囊颈部分离出胆囊管,于胆囊结石下方上钛夹,胆囊切除方法同一般LC手术方法相同。术后放置腹腔引流管,术后24~48h拔除。
1.4统计学处理:采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计数资料,组间比较采用卡方(χ2)检验。以P<0.05为有统计学差异。
2.结果
2.1PTGCD组:28例患者均1次置管成功,术后48小时内临床症状、体征明显缓解。其中1例并发膈下脓肿,经有效抗生素治疗后好转;1例术后并发ARDS死亡;26例于拨管后2~4个月行择期胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术(LC),术后治愈出院。
2.2LC组:其中2例因Calot三角解剖关系不清而中转开腹,其他病例均顺利实施LC术。术后因失血性休克死亡1例;手术切口感染延迟愈合1例,肺部感染2例,经对症支持治疗后治愈。其余病例均治愈出院。
2.3两组疗效比较,(见表1)。
表1两组疗效比较例(%)
3.讨论
急性重症胆囊炎特别是老年患者当合并有其它系统疾病时,治疗通常比较棘手。当此类病人合并有其它系统疾病时,其生理机能和抗病能力明显降低,是手术和麻醉意外的危险因素。
近年来,随着LC技术的发展和成熟,其在急性胆囊炎中的应用已越来越普遍,具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。当然对于LC开展不多的医院,特别是基层医院,急性胆囊炎仍是LC术的相对禁忌症。本研究发现用急诊LC术治疗急性重症胆囊炎,治愈率(88%)较高,可迅速缓解病情,甚至使疾病在短期内得到治愈,但其术后并发症(12%)也较高,有时需中转开腹治疗。因此,对于胆囊三角水肿粘连不能分辨三管、发现Mirizzi综合征、术中出血难以控制、高度怀疑有胆管损伤者,要毫不犹豫中转开腹,
这是急性胆囊炎LC成功的保障。
1980年Radder首创用经皮经肝胆囊置管引流,结果不但确立了诊断,也使高危病人得到了有效的治疗[5]。有研究认为:其诊断准确率高达98%,治疗胆囊炎的成功率甚至达到99%[6]。而且,由于其避免了麻醉、气管插管、开腹手术的打击,绝大多数患者都可以耐受。本研究发现对急性重症胆囊炎患者在超声引导下行PTGCD,临床有效率高,几乎无并发症,明显比急诊LC术效果好。PTGCD可及时、有效地缓解急性重症胆囊炎的临床症状,使其渡过急性期,为择期进行胆囊切除手术创造条件,减少并发症、降低病死率。
综上所述,PTGCD是治疗急性重症胆囊炎的简单、安全、有效的微创方法。而对于开展LC手术经验丰富的医院,也可根据患者的意愿及手术指征加以选择。
参考文献 ......
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