如何书写精神科护理文件
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2010年12月1日
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【关键词】精神科；护理文件；规范书写
doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2010.12.473 文章编号：1006-1959(2010)-12-3821-02
护理文件是患者在医院接受医疗护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据，2002年9月开始实施《医疗事故处理条例》，以下简称《条例》，《条例》第十条涉及到护理文件，“患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”的规定，将有关护理文件确定为病人有权复印复制的客观资料，即可作为护患双方举证的依据，结束了以往只有医生才能有权书写病历的历史，第一次在法律中明确了护理文件是病历的重要组成部分，如何规范护理文件的书写，使护理文件能及时、准确、真实、完整、客观，受到各地护理管理者以及护理人员的高度重视。精神科护理文件《条例》涉及到的包括体温单、医嘱单、护理记录单，我院属精神专科医院，由于精神科护士学历、经历、经验、水平的不同，精神科护理文件的书写存在与卫生部《病历书写基本规范(试行)》不符之处，本人自2005年下半年到护理部工作，视护理文件的规范书写为护理管理工作中的重中之重，在规范和提高护理文件书写水平的同时，也提高了护士多方面素质，现将十八个月的检查结果总结如下：
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