图1 改善前心内科住院患者护理标识错误原因柏拉图

    1.5设定目标 明确重点内容后，设定目标。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)[3]。圈能力=3.7/5=0.74，目标值=15.17%-(15.17%×80.22%×74.00%)≈6.16%，即希望通过品管圈活动使我病房住院患者护理标识错误率降低至6.16%。

    1.6解析问题 圈员通过头脑风暴法，对负责住院患者护理标识相关人员包括主、副班护士、责任护士、夜班、周末、节假日值班护士以及其他4个方面进行护理标识错误特性要因分析，绘制鱼骨图，见图2，寻找护理标识错误出现的根源。请全体圈员对每一个小要因按照重要程度进行评价，每项按5、3、1 分评分，按照80/20原则选定排序靠前20%的原因为要因[3]。最终确定改进重点为护理安全管理知识缺乏、未形成相关流程规范及交班没有复查3个方面。

    图2 住院患者护理标识错误原因分析鱼骨图

    1.7拟定对策 针对以上造成住院患者护理标识错误的原因，全体圈员通过头脑风暴讨论、评分，制定以下措施：①加强对各层级护士护理安全管理相关知识的培训，使其充分理解护理标识的重要性以及医院的规章制度 ......