甲状旁腺全切加前臂皮下移植术治疗肾性继发性甲状旁腺功能亢进的研究(1)
摘 要：继发性甲状旁腺功能亢进是终末性肾脏疾病常见的严重并发症。严重肾衰患者合并存在的低钙血症、高磷血症、稀释性低钠血症、代谢性酸中毒等内稳态失衡，是正常及异位的甲状旁腺组织强烈的生长刺激信号，可引起甲状旁腺组织的弥漫性增生。同时，SHPT又可使患者发生代谢性骨病，动脉粥样硬化等，两种疾病互为因果，又相互促进，严重影响患者的生存质量。2003年，美国肾脏疾病基金会颁布了肾性SHPT的治疗指南，但由于对此疾病的认识，在不同的研究中心还存在不同的观点，SHPT的最佳手术适应症、手术方式等还存在一定的争议，本文就甲状旁腺全切加前臂皮下移植术治疗肾性继发性甲状旁腺功能亢进的研究进展作一综述。
关键词：甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺全切；甲状旁腺前臂皮下移植术
中图分类号：R653 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.013
文章编号：1006-1959(2018)06-0038-04
, http://www.100md.com
Study of Total Parathyroidectomy with Forearm Subcutaneous Transplantation in the Treatment of Secondary Hyperparathyroidism
SUN Xin-zeng1，ZHOU Yang2
(1.Department of General Surgery，No.254 Hospital of PLA，Tianjin 300142，China；
2.Department of General Surgery，the Fifth People's Hospital of Zhangjiagang，Zhangjiagang 215621，Jiangsu，China)
Abstract：Secondary hyperparathyroidism is a common serious complication of end-end renal disease.The homeostasis of patients with severe renal failure of hypocalcemia，hyperphosphatemia，hyponatremia，metabolic acidosis，growth stimulating signal of normal and ectopic parathyroid tissue strongly，can cause diffuse hyperplasia of parathyroid tissue.At the same time，SHPT can cause metabolic bone disease，atherosclerosis and so on.The two diseases are mutual cause and effect，and promote each other，which seriously affect the quality of life of patients.In 2003，the American Kidney Disease Foundation issued guidelines for the treatment of renal SHPT. However，due to the recognition of this disease，there are still different views in different research centers.The best surgical indications and surgical methods for SHPT are still present controversy，this article reviews the research progress of parathyroidectomy plus forearm subcutaneous transplantation for the treatment of renal secondary hyperparathyroidism.
, 百拇医药
Key words：Hyperparathyroidism；Parathyroidectomy；Parathyroid forearm subcutaneous transplantation
继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是慢性肾功能衰竭患者的常见并发症[1]，可导致顽固性骨痛、皮肤瘙痒、骨折、病理性钙化、肾性贫血等，严重影响患者生活质量及总体生存率[2]。SHPT首选内科治疗，但随着病程进展，患者会逐渐出现药物抵抗，从而使内科治疗失效[3]。此时需要积极行手术治疗。甲状旁腺全切加前臂皮下移植术是目前治疗此类疾患较为成熟的手段，尤其是关于手术的适应症，在多个指南中进行多次调整后，仍未取得统一[4，5]。本文就甲状旁腺全切加前臂皮下移植术治疗肾性继发性甲状旁腺功能亢进的研究作一综述，以期为此类患者的诊疗提供参考。
1 SHPT的病理生理学改变及发病机制
, http://www.100md.com
约80%的肾衰竭患者在病程终末期会出现继发性甲状旁腺功能亢进[6]，其可能发病机制包括：①低钙血症。这是甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)分泌最重要的刺激因子。低钙信号在数秒内即可明显增加PTH分泌量，24 h内即可上调PTH基因表达，数周即可刺激甲状旁腺组织分裂增生[7]；②高磷血症，这是SHPT发生的最重要因素[8]。血磷升高使得患者体内钙磷乘积升高，引起磷酸钙在骨外组织，如心血管系统、肾间质异常沉积，引起如动脉硬化、肾间质纤维化等。肾脏功能受损，释放1-α羟化酶减少，使得1，25(OH)2D3生成减少，活性降低，通过内分泌轴负反馈机制促进PTH分泌，刺激甲状旁腺增生。而SHPT又可加速骨组織溶解，促进钙磷入血，形成并加重钙磷代谢失衡的恶性循环；③活性维生素D代谢异常[9]。在体外实验中，1，25(OH)2D3可有效抑制甲状旁腺组织PTH-mRNA转录；在肾病患者体内低水平1，25(OH)2D3可有效促进PTH-mRNA水平升高，PTH合成增加；④维生素D3受体密度和结合力降低[10]。人类维生素D受体(VDR)是由427个氨基酸组成的多肽，属于核受体超家族。肾脏病患者体内VDR的密度和结合力均明显降低，使得1，25(OH)2D3对甲状旁腺抑制作用减低。⑤其他因素：严重的内稳态失衡，如代谢性酸中毒、降钙素分泌异常、细胞因子的分泌异常均可在不同程度上影响PTH分泌[11]。, 百拇医药(孙新增 周扬)
关键词：甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺全切；甲状旁腺前臂皮下移植术
中图分类号：R653 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.013
文章编号：1006-1959(2018)06-0038-04
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Study of Total Parathyroidectomy with Forearm Subcutaneous Transplantation in the Treatment of Secondary Hyperparathyroidism
SUN Xin-zeng1，ZHOU Yang2
(1.Department of General Surgery，No.254 Hospital of PLA，Tianjin 300142，China；
2.Department of General Surgery，the Fifth People's Hospital of Zhangjiagang，Zhangjiagang 215621，Jiangsu，China)
Abstract：Secondary hyperparathyroidism is a common serious complication of end-end renal disease.The homeostasis of patients with severe renal failure of hypocalcemia，hyperphosphatemia，hyponatremia，metabolic acidosis，growth stimulating signal of normal and ectopic parathyroid tissue strongly，can cause diffuse hyperplasia of parathyroid tissue.At the same time，SHPT can cause metabolic bone disease，atherosclerosis and so on.The two diseases are mutual cause and effect，and promote each other，which seriously affect the quality of life of patients.In 2003，the American Kidney Disease Foundation issued guidelines for the treatment of renal SHPT. However，due to the recognition of this disease，there are still different views in different research centers.The best surgical indications and surgical methods for SHPT are still present controversy，this article reviews the research progress of parathyroidectomy plus forearm subcutaneous transplantation for the treatment of renal secondary hyperparathyroidism.
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Key words：Hyperparathyroidism；Parathyroidectomy；Parathyroid forearm subcutaneous transplantation
继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是慢性肾功能衰竭患者的常见并发症[1]，可导致顽固性骨痛、皮肤瘙痒、骨折、病理性钙化、肾性贫血等，严重影响患者生活质量及总体生存率[2]。SHPT首选内科治疗，但随着病程进展，患者会逐渐出现药物抵抗，从而使内科治疗失效[3]。此时需要积极行手术治疗。甲状旁腺全切加前臂皮下移植术是目前治疗此类疾患较为成熟的手段，尤其是关于手术的适应症，在多个指南中进行多次调整后，仍未取得统一[4，5]。本文就甲状旁腺全切加前臂皮下移植术治疗肾性继发性甲状旁腺功能亢进的研究作一综述，以期为此类患者的诊疗提供参考。
1 SHPT的病理生理学改变及发病机制
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约80%的肾衰竭患者在病程终末期会出现继发性甲状旁腺功能亢进[6]，其可能发病机制包括：①低钙血症。这是甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)分泌最重要的刺激因子。低钙信号在数秒内即可明显增加PTH分泌量，24 h内即可上调PTH基因表达，数周即可刺激甲状旁腺组织分裂增生[7]；②高磷血症，这是SHPT发生的最重要因素[8]。血磷升高使得患者体内钙磷乘积升高，引起磷酸钙在骨外组织，如心血管系统、肾间质异常沉积，引起如动脉硬化、肾间质纤维化等。肾脏功能受损，释放1-α羟化酶减少，使得1，25(OH)2D3生成减少，活性降低，通过内分泌轴负反馈机制促进PTH分泌，刺激甲状旁腺增生。而SHPT又可加速骨组織溶解，促进钙磷入血，形成并加重钙磷代谢失衡的恶性循环；③活性维生素D代谢异常[9]。在体外实验中，1，25(OH)2D3可有效抑制甲状旁腺组织PTH-mRNA转录；在肾病患者体内低水平1，25(OH)2D3可有效促进PTH-mRNA水平升高，PTH合成增加；④维生素D3受体密度和结合力降低[10]。人类维生素D受体(VDR)是由427个氨基酸组成的多肽，属于核受体超家族。肾脏病患者体内VDR的密度和结合力均明显降低，使得1，25(OH)2D3对甲状旁腺抑制作用减低。⑤其他因素：严重的内稳态失衡，如代谢性酸中毒、降钙素分泌异常、细胞因子的分泌异常均可在不同程度上影响PTH分泌[11]。, 百拇医药(孙新增 周扬)