闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤切除术的应用进展(1)
摘 要：闭孔神经阻滞主要用于防止在经尿道膀胱肿瘤切除术中大腿内收肌收缩，对于髋、膝关节手术也有良好的镇痛效果，甚至可以有效缓解截瘫、多发性硬化或脑性麻痹患者髋关节内收肌持续痉挛状态。近年来，ONB技术在TURBT中得到了越来越广泛应用，相继有文献报道经典入路、腹股沟血管旁入路、经耻骨上膀胱穿刺入路不同的ONB入路，但目前尚无三种ONB入路技术优缺点综合比较的研究。不同麻醉方式联合应用ONB也是近些年的研究热点，本文将从闭孔神经的解剖学基础、不同入路的闭孔神经阻滞的优缺点、不同麻醉方式联合ONB的效果研究三方面作一综述，阐明目前存在的问题及研究进展。
关键词：膀胱肿瘤；闭孔神经阻滞；经尿道膀胱肿瘤电切术；联合麻醉
中图分类号：R737.14 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.011
文章编号：1006-1959(2018)22-0035-04
, http://www.100md.com
Progress in the Application of Obturator Nerve Block in Transurethral Resection of Bladder Tumors
ZHANG Zhen-lan1，YU Song-yang2
(1.Binzhou Medical College，Yantai 264003，Shandong，China；
2.Department of Anesthesiology，Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，Shandong，China)
Abstract：Obturator nerve block (ONB) is commonly performed to prevent thigh adduction during transurethral resectionof bladder tumor (TURBT)， also provide optimal analgesia for knee surgery， and to treat chronic hip pain and to relieve persistent hip adductor spasticity in patients with paraplegia， multiple sclerosis， or cerebral palsy. In recent years， ONB technology has been widely used in the TURBT. There are three different approachesreportedin reviews including classic approach， inguinal approach， and percutaneous suprapubic bladder puncture approach. However， there is no report to compare the merits and demerits of them. Different anesthesia methods combined with ONB has been a hot issue recently，this article will review the anatomical basis of obturator nerve， the advantages and disadvantages of obturator nerve block with different approaches， and the effect of different anesthesia methods combined with ONB， and clarify the existing problems and research progress.
, 百拇医药
Key words：Bladder neoplasms；Obturator nerve block；Transurethral resection of bladder tumor； Combined anesthesia
經尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumors，TURBT)是目前治疗浅表性膀胱肿瘤(T1～T2a)的首选方法，具有疗效确切、创伤小、可反复进行等优点。TURBT术中需要进行膀胱灌注保持膀胱充盈来满足手术要求，当膀胱充盈后，闭孔神经与膀胱侧壁紧密相连，电刀电流易穿过膀胱壁而刺激闭孔神经，发生“闭孔神经反射(obturator nerve reflex，ONR)”[1]引起大腿内收肌群和骨盆的收缩、移位，可致膀胱穿孔、盆腔大血管损伤出血、肠道受损等严重并发症，甚至危及生命。有研究表明，泌尿外科手术中ONR发生率高达54%[2]。本文将根据国内外关于闭孔神经的解剖学基础，不同路径的闭孔神经阻滞，不同麻醉方式联合闭孔神经阻滞(obturator nerve block，ONB)预防闭孔神经反射的效果三方面内容进行综述，以更好的预防闭孔神经反射的发生。
, 百拇医药
1闭孔神经反射的解剖学基础
闭孔神经由第二、第三、第四腰神经神经根前支构成，沿腰大肌下行从其内侧缘穿出，沿着小骨盆的侧壁穿过闭孔内口到大腿前部，在穿闭孔时分为前、后分支。在相关的尸体解剖显示：有23.22%闭孔神经前、后支的分叉点在骨盆内，51.78%在闭孔内，25%在大腿的中部[3]。闭孔神经的前、后分支或闭孔神经，从闭孔穿出后，走行至耻骨肌和闭孔外肌。此外，这两分支常被闭孔外肌分开。前支最先通过耻骨肌和内收肌平面，然后在内收肌与长收肌之间形成分支，支配长收肌、内收肌和小腿肌，前支很少支配耻骨肌[3]，约10%的人有耻骨肌支，使耻骨肌受双重支配，前支分出的股薄肌支、长收肌支、短收肌支多为1支型。后支在短收肌和大收肌之间的筋膜中穿过，在其走行过程中，通常在大收肌和内收肌之间发出多个分支，偶有分支支配闭孔外肌和长收肌[3]。同时，闭孔神经还发出分支支配髋关节和膝关节[3，4]。在少数人中，闭孔神经的后支提供膝关节囊的终末支[3，5，6]，典型的闭孔神经感觉分布在大腿的内侧部和膝关节的上部。在50%以上的案例中表明，闭孔神经无皮肤感觉存在。, 百拇医药(张真兰 于松杨)
关键词：膀胱肿瘤；闭孔神经阻滞；经尿道膀胱肿瘤电切术；联合麻醉
中图分类号：R737.14 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.011
文章编号：1006-1959(2018)22-0035-04
, http://www.100md.com
Progress in the Application of Obturator Nerve Block in Transurethral Resection of Bladder Tumors
ZHANG Zhen-lan1，YU Song-yang2
(1.Binzhou Medical College，Yantai 264003，Shandong，China；
2.Department of Anesthesiology，Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，Shandong，China)
Abstract：Obturator nerve block (ONB) is commonly performed to prevent thigh adduction during transurethral resectionof bladder tumor (TURBT)， also provide optimal analgesia for knee surgery， and to treat chronic hip pain and to relieve persistent hip adductor spasticity in patients with paraplegia， multiple sclerosis， or cerebral palsy. In recent years， ONB technology has been widely used in the TURBT. There are three different approachesreportedin reviews including classic approach， inguinal approach， and percutaneous suprapubic bladder puncture approach. However， there is no report to compare the merits and demerits of them. Different anesthesia methods combined with ONB has been a hot issue recently，this article will review the anatomical basis of obturator nerve， the advantages and disadvantages of obturator nerve block with different approaches， and the effect of different anesthesia methods combined with ONB， and clarify the existing problems and research progress.
, 百拇医药
Key words：Bladder neoplasms；Obturator nerve block；Transurethral resection of bladder tumor； Combined anesthesia
經尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumors，TURBT)是目前治疗浅表性膀胱肿瘤(T1～T2a)的首选方法，具有疗效确切、创伤小、可反复进行等优点。TURBT术中需要进行膀胱灌注保持膀胱充盈来满足手术要求，当膀胱充盈后，闭孔神经与膀胱侧壁紧密相连，电刀电流易穿过膀胱壁而刺激闭孔神经，发生“闭孔神经反射(obturator nerve reflex，ONR)”[1]引起大腿内收肌群和骨盆的收缩、移位，可致膀胱穿孔、盆腔大血管损伤出血、肠道受损等严重并发症，甚至危及生命。有研究表明，泌尿外科手术中ONR发生率高达54%[2]。本文将根据国内外关于闭孔神经的解剖学基础，不同路径的闭孔神经阻滞，不同麻醉方式联合闭孔神经阻滞(obturator nerve block，ONB)预防闭孔神经反射的效果三方面内容进行综述，以更好的预防闭孔神经反射的发生。
, 百拇医药
1闭孔神经反射的解剖学基础
闭孔神经由第二、第三、第四腰神经神经根前支构成，沿腰大肌下行从其内侧缘穿出，沿着小骨盆的侧壁穿过闭孔内口到大腿前部，在穿闭孔时分为前、后分支。在相关的尸体解剖显示：有23.22%闭孔神经前、后支的分叉点在骨盆内，51.78%在闭孔内，25%在大腿的中部[3]。闭孔神经的前、后分支或闭孔神经，从闭孔穿出后，走行至耻骨肌和闭孔外肌。此外，这两分支常被闭孔外肌分开。前支最先通过耻骨肌和内收肌平面，然后在内收肌与长收肌之间形成分支，支配长收肌、内收肌和小腿肌，前支很少支配耻骨肌[3]，约10%的人有耻骨肌支，使耻骨肌受双重支配，前支分出的股薄肌支、长收肌支、短收肌支多为1支型。后支在短收肌和大收肌之间的筋膜中穿过，在其走行过程中，通常在大收肌和内收肌之间发出多个分支，偶有分支支配闭孔外肌和长收肌[3]。同时，闭孔神经还发出分支支配髋关节和膝关节[3，4]。在少数人中，闭孔神经的后支提供膝关节囊的终末支[3，5，6]，典型的闭孔神经感觉分布在大腿的内侧部和膝关节的上部。在50%以上的案例中表明，闭孔神经无皮肤感觉存在。, 百拇医药(张真兰 于松杨)