《儿童疾病综合管理》实施方法(二)
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患咳嗽或呼吸困难的小儿可能有肺炎或其他严重的呼吸道感染。肺炎是肺部的感染,细菌和病毒均能引起肺炎。在发展中国家,肺炎常由细菌引起,最常见的细菌为肺炎双球菌和流感嗜血杆菌。
大多数有咳嗽的小儿仅有轻度的感染。有感冒的小儿可能有咳嗽,因鼻分泌物流到了咽后部,或者小儿可能有支气管的病毒感染,称之为支气管炎,这些小儿的病情不重,他们不需要抗生素治疗,可在家中治疗。
社区医生需要对有咳嗽或呼吸困难症状的患儿确诊,少数重症患儿应给予抗生素治疗。社区医生通过检查2个临床体征,就可以确诊几乎所有的肺炎,这2个体征是:呼吸增快和胸凹陷。这一适宜证据技术是WHO经跨国、多中心、大样本、双盲法、随机对照研究,与应用听诊器、X线摄片对诊断肺炎的正确率相符合,从而得到国际的赞同,已经在全球推广这一适宜技术早期诊断治疗肺炎,儿童肺炎死亡率显著下降,这是循证医学在儿科学界的一大功绩。
当小儿患肺炎时,肺部实变,机体对于实变肺和低氧血症(氧气太少)的一个反应即是呼吸增快。
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当肺炎加重时,肺部变得更实,胸凹陷就可能发生,胸凹陷是重度肺炎的一个典型体征。
咳嗽或呼吸困难的评估与分类
对所有的患儿,询问咳嗽或呼吸困难症状。
有咳嗽或呼吸困难的患儿需要评估以下情况:
●患儿有咳嗽或呼吸困难的时间
●呼吸增快
●胸凹陷
●患儿安静时有喉喘鸣
评估患有咳嗽或呼吸困难小儿的步骤
第一步问:患儿有咳嗽或呼吸困难吗?
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“呼吸困难”是不常有的呼吸类型,母亲可以用不同的方式进行描述,她们可能说她们的患儿呼吸是“快”或“吵闹”,或“有间断”。
如果母亲回答没有,医生需要看和听一下,再分析是否有咳嗽或呼吸困难。如果小儿没有咳嗽或呼吸困难,对小儿不再进一步评估与咳嗽或呼吸困难有关的体征。则分类其为“无肺炎。只有咳嗽或感冒”。
如果母亲回答有,则继续询问以下问题。
第二步问:小儿咳嗽或呼吸困难多久了?
患儿如果咳嗽或呼吸困难>30天,即有慢性咳嗽,可能是结核、哮喘、百日咳或其他疾病的体征。
第三步:数1分钟呼吸次数,判断有无呼吸增快。
在安静状态下,2～12个月(包括12个月)的小儿每分钟呼吸≥50次,1～5岁小儿每分钟呼吸≥40次判定为呼吸增快。
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凡有呼吸增快的小儿,分类其患有“肺炎”。
医生必须数1分钟呼吸次数以确定小儿有无呼吸增快。当医生看和听小儿的呼吸时,小儿必须安静。如果小儿害怕、哭闹或恼怒,您无法正确地数呼吸次数。
告诉母亲医生要数小儿的呼吸,提醒她让小儿保持安静。如小儿在睡觉,不要唤醒小儿。
第四步问:观察有无胸凹陷。
在安静状态下,观察小儿吸气时,其胸壁的下部是否凹陷进去。如有,表明有胸凹陷,分类其患有“重度肺炎”。
若医生数呼吸时未撩起小儿的衬衫,请母亲撩起。
当小儿吸气需较正常更用力时,就会出现胸凹陷。正常情况下,吸气时整个胸壁(上部和下部)和腹部凸起。当出现胸凹陷时,吸气时,胸壁下部凹陷下去。
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若医生不能肯定有无胸凹陷,请再观察1次。若小儿的身体未伸直,很难看清楚胸壁下部的运动。请母亲将小儿平躺在她的怀中。若仍未看到吸气时胸壁下部凹陷下去,那么说明小儿没有胸凹陷。
胸凹陷应该明确可见,且一直存在。若医生仅在小儿哭闹或进食时,见到胸凹陷,则说明小儿无胸凹陷。
若仅有肋间的软组织在吸气时凹陷下去(也称之为肋间凹陷),则患儿无胸凹陷。在评估中,胸凹陷仅指胸壁下部的凹陷,不包括“肋间的凹陷”。
第五步问:观察和听有无喉喘鸣。
在安静状态下,观察在小儿吸气时,其喉部是否产生一种噪音(在听喉喘鸣时将耳朵贴近小儿的口腔部位,因听喉喘鸣较困难)。当喉、气管或会厌有水肿时,这种肿胀妨碍空气进入肺部,会出现安静状态下的喉喘鸣。当肿胀引起气道发生阻塞时,可危及小儿生命。因此患儿一旦出现喉喘鸣,分类其为“极重症”。
有时当鼻腔堵塞时,您会听到“湿”的声音。清理鼻腔后,再听一次。病情不太严重的小儿,在哭闹或烦躁时,可能会出现喘鸣音,但这不是喉喘鸣。
当小儿呼气时,您可能也会听到喘鸣音,但亦这不是喉喘鸣。
咳嗽或呼吸困难的分类与治疗
咳嗽或呼吸困难的分类与治疗,见表1。, 百拇医药(施 萍)