儿童运动发育迟缓康复的新进展(1)
摘要 儿童运动发育迟缓常用来描述运动或智力技能的落后，达不到正常发育里程碑所要求的内容，多由脑损伤引起。婴儿期的运动发育迟缓因为早期表现不明显而被家长忽略，导致其错过了早期诊治而留下终身的运动障碍。故创立有效而敏感的诊断性运动发育评估工具有其必要性，国内外康复工作者在这方面做了大量的工作，无论是对传统评估量表的修订还是新评估量表的效度、信度、适用度研究，都取得了较大的进展。在康复方面，除了保证传统的B0bath疗法、Voita疗法充分应用，非传统的引导式教育疗法、强制性运动疗法的研究备受瞩目。而国内的中西医结合康复疗法也试图在目前康复工作中开辟出一条有效路径。本文主要就儿童运动发育迟缓的康复进展进行综述。
关键词 运动发育迟缓 康复进展 脑瘫 综述
儿童运动发育迟缓，又称精神运动发育迟缓，常用来描述运动或智力技能的落后，达不到正常发育里程碑所要求的内容。儿童多由脑损伤引起，其主要特征是运动方面的明显损害，表现为明显的运动迟缓，如抬头、独坐、爬行、行走方面落居。儿童运动发育迟缓的病因很多，常见的包括脑损伤、先天缺陷、遗传性疾病、周围神经损伤、肌肉病变、染色体病变、遗传代谢缺陷疾病等。其中，脑损伤的病因包括了新生儿缺血缺氧性脑病、脑出血、宫内窘迫、高胆红素血症等。极早产儿(≤32周)和超低体重儿(≤1500g)与严重的儿童运动发育迟缓有明显的相关性。而极度低体重患儿(≤1000g)在出生后两年内，出现发育迟缓的几率超过50%，其中以运动功能障碍最为严重。麦坚凝等对136例外部性脑积水(EH)患儿进行随访及评估，发现67例有运动发育迟缓(49.2%)。
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1 运动发育迟缓的诊断
婴幼儿运动发育迟缓常常因为早期表现不明显而被家长忽略，导致其错过了早期诊治，遗憾地留下终身的运动障碍。有研究表明仅有一半这样的患者在学龄前被诊断出有发育障碍。由此可见，运动发育迟缓的及时诊断尚存不足。一般，采用标准化运动技能测验评定发现受测儿童的技能低于其年龄期望值2个标准以上就可诊断为运动发育迟缓。Vojta博士认为发育迟滞诊断标准是发育落后于正常发育阶段3个月以上。日本诸罔启一认为，在第90个百分位的月龄以后，仍达不到相应的运动指标时则可疑异常。Oberklaid提出早期诊断依据包括：①观察婴幼儿发育是否达到运动发育的里程碑；②医生的临床判断；③父母对于儿童发育情况的回顾；④家长对儿童最近行为的陈述；⑤进行儿童发育筛查。就诊断来说，采用标准化的运动技能测验来评定婴幼儿有无运动发育迟缓是最为可靠的。
1.1 Gesell发育量表(Gesell Developmental Scales，GDS)Gesell发育量表由Gesell于1940年编制，适合4个月～3岁的婴幼儿，分大运动、精细运动、语言能力、个人社交能力、适应行为5个能区，检测结果用发育商数表示。完成一次检测需时约60分钟。国内应用的是1986年北京市儿童保健所引进并于1990修订的版本，适合于0～6岁儿童。本量表能较客观地反映正常小儿的神经运动和精神心理发育规律，也可以作为神经运动损伤和智力障碍的筛查诊断工具，另外亦是高危儿早期干预效果的评价工具。
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1.2 Bayley婴儿发育量袁(Bayley Scales of In-fant Development，BSID) BSID于1969年编制，1993进行修订，分为智力量表、精神运动量表、行为记录三部分，修改后版本适用年龄范围为0～42个月。国内1995年根据第一版修订2～30个月月龄以育迟缓检测标准。每次检测需时约40～60分钟。其测量结果分为3类：69以下为发育迟滞，70～79为临界状态，80以上为发育正常。BSID不仅可以用来检测婴幼儿有无发育迟缓，也作为脑瘫康复疗效评估的方法之一，其中精神运动发育指数(PDI)可以很好地反映脑瘫患儿康复治疗前后运动功能的变化。局限性主要是对短时间内的认知、语言、社会能力方面的细微变化不够敏。
1.3 Harris婴幼儿神经运动测验(Harris Infant Neuromotor Test，HINT)HINT的常模研究显示其适用于美国、加拿大，国内目前尚无应用HINT的报道。HINT是用于早期检查高危儿有无认知及运动发育迟缓的筛查工具，适用年龄为1岁以内。HINT的优点在于其除了可以发现运动发育迟缓外，还可以检测认知发育迟缓，且可以在30分钟内完成测试，简便、快捷、有效。另外，HINT可用判别婴幼儿运动迟缓危险性的高低。
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2 国内外运动发育迟缓的康复治疗研究进展
国外学者在过去的将近两百年的时间里对运动发育迟缓的康复疗法进行了广泛而深入的研究，创立了经过长时间的临床检验证实有效的治疗方法和康复模式。
2.1 物理疗法(Physical Therapy，PT)常规疗法是指目前国内外常规应用的物理疗法(PhysicalTherapy，PT)。物理疗法主要有三方面的作尉：①减轻疼痛；②预防或阻止损伤、疾病及其它原因导致的功能受限、运动障碍及健康状态差等的进一步加重；③恢复、维持及提高健康状态及使获得最佳的生活质量。Kanda等研究表明物理疗法对恢复运动功能作用显著。目前国内外使用最广泛的传统物理疗法是Bobath疗法和Vojta疗法。
2.1.1 Bobath疗法：Bobath疗法是当前世界各国治疗脑瘫及一切肢体不自由者的主要方法，是由英国Bobath夫妇共同创立，适用于出生1个月后的患儿，主要采用抑制异常姿势反射、促通正常姿势的方法治疗脑瘫患者的运动发育迟缓。B0bath手法的作用主要是抑制过度肌紧张、促进肌肉同时收缩、促进直立反射和平衡反射的形成、根据患儿性格特点选择治疗。
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2.1.2 Vojta疗法：Vojta疗法是通过对患儿身体特定部位的诱发带给予压迫刺激，诱发出反射性俯爬与反射性翻身两个移动运动的治疗方法，生后7天即可实施本治疗。我国在上世纪80年代开始推广Vojta疗法。Vojta治疗手法主要包括反射性俯爬与反射性翻身两大部分。Vojta认为治疗的效果与开始治疗的时间有重要关系，年龄越小，治疗效果越好。国内报道对于年龄小(4个月～1.5岁)、异常姿势明显的患儿，采取Vojta法训练效果较好，尤其是手足徐动型。Vojta疗法缺点在于由于要反复强刺激诱发带，不适用于呼吸功能差或体质差的患儿。
2.2 强制性运动疗法(Cons~aint-induced Movement Therapy，CIMT)强制性运动疗法是20世纪80年代开始兴起的治疗上运动神经元损伤的一种运动训练方法。强制性运动疗法强调在生活环境中限制使用健侧上肢，强制使用患侧上肢，以提高脑损伤或其他上运动神经损伤慢性期患者患侧上肢完成动作的, 百拇医药(萧韵雅 刘振寰)
关键词 运动发育迟缓 康复进展 脑瘫 综述
儿童运动发育迟缓，又称精神运动发育迟缓，常用来描述运动或智力技能的落后，达不到正常发育里程碑所要求的内容。儿童多由脑损伤引起，其主要特征是运动方面的明显损害，表现为明显的运动迟缓，如抬头、独坐、爬行、行走方面落居。儿童运动发育迟缓的病因很多，常见的包括脑损伤、先天缺陷、遗传性疾病、周围神经损伤、肌肉病变、染色体病变、遗传代谢缺陷疾病等。其中，脑损伤的病因包括了新生儿缺血缺氧性脑病、脑出血、宫内窘迫、高胆红素血症等。极早产儿(≤32周)和超低体重儿(≤1500g)与严重的儿童运动发育迟缓有明显的相关性。而极度低体重患儿(≤1000g)在出生后两年内，出现发育迟缓的几率超过50%，其中以运动功能障碍最为严重。麦坚凝等对136例外部性脑积水(EH)患儿进行随访及评估，发现67例有运动发育迟缓(49.2%)。
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1 运动发育迟缓的诊断
婴幼儿运动发育迟缓常常因为早期表现不明显而被家长忽略，导致其错过了早期诊治，遗憾地留下终身的运动障碍。有研究表明仅有一半这样的患者在学龄前被诊断出有发育障碍。由此可见，运动发育迟缓的及时诊断尚存不足。一般，采用标准化运动技能测验评定发现受测儿童的技能低于其年龄期望值2个标准以上就可诊断为运动发育迟缓。Vojta博士认为发育迟滞诊断标准是发育落后于正常发育阶段3个月以上。日本诸罔启一认为，在第90个百分位的月龄以后，仍达不到相应的运动指标时则可疑异常。Oberklaid提出早期诊断依据包括：①观察婴幼儿发育是否达到运动发育的里程碑；②医生的临床判断；③父母对于儿童发育情况的回顾；④家长对儿童最近行为的陈述；⑤进行儿童发育筛查。就诊断来说，采用标准化的运动技能测验来评定婴幼儿有无运动发育迟缓是最为可靠的。
1.1 Gesell发育量表(Gesell Developmental Scales，GDS)Gesell发育量表由Gesell于1940年编制，适合4个月～3岁的婴幼儿，分大运动、精细运动、语言能力、个人社交能力、适应行为5个能区，检测结果用发育商数表示。完成一次检测需时约60分钟。国内应用的是1986年北京市儿童保健所引进并于1990修订的版本，适合于0～6岁儿童。本量表能较客观地反映正常小儿的神经运动和精神心理发育规律，也可以作为神经运动损伤和智力障碍的筛查诊断工具，另外亦是高危儿早期干预效果的评价工具。
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1.2 Bayley婴儿发育量袁(Bayley Scales of In-fant Development，BSID) BSID于1969年编制，1993进行修订，分为智力量表、精神运动量表、行为记录三部分，修改后版本适用年龄范围为0～42个月。国内1995年根据第一版修订2～30个月月龄以育迟缓检测标准。每次检测需时约40～60分钟。其测量结果分为3类：69以下为发育迟滞，70～79为临界状态，80以上为发育正常。BSID不仅可以用来检测婴幼儿有无发育迟缓，也作为脑瘫康复疗效评估的方法之一，其中精神运动发育指数(PDI)可以很好地反映脑瘫患儿康复治疗前后运动功能的变化。局限性主要是对短时间内的认知、语言、社会能力方面的细微变化不够敏。
1.3 Harris婴幼儿神经运动测验(Harris Infant Neuromotor Test，HINT)HINT的常模研究显示其适用于美国、加拿大，国内目前尚无应用HINT的报道。HINT是用于早期检查高危儿有无认知及运动发育迟缓的筛查工具，适用年龄为1岁以内。HINT的优点在于其除了可以发现运动发育迟缓外，还可以检测认知发育迟缓，且可以在30分钟内完成测试，简便、快捷、有效。另外，HINT可用判别婴幼儿运动迟缓危险性的高低。
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2 国内外运动发育迟缓的康复治疗研究进展
国外学者在过去的将近两百年的时间里对运动发育迟缓的康复疗法进行了广泛而深入的研究，创立了经过长时间的临床检验证实有效的治疗方法和康复模式。
2.1 物理疗法(Physical Therapy，PT)常规疗法是指目前国内外常规应用的物理疗法(PhysicalTherapy，PT)。物理疗法主要有三方面的作尉：①减轻疼痛；②预防或阻止损伤、疾病及其它原因导致的功能受限、运动障碍及健康状态差等的进一步加重；③恢复、维持及提高健康状态及使获得最佳的生活质量。Kanda等研究表明物理疗法对恢复运动功能作用显著。目前国内外使用最广泛的传统物理疗法是Bobath疗法和Vojta疗法。
2.1.1 Bobath疗法：Bobath疗法是当前世界各国治疗脑瘫及一切肢体不自由者的主要方法，是由英国Bobath夫妇共同创立，适用于出生1个月后的患儿，主要采用抑制异常姿势反射、促通正常姿势的方法治疗脑瘫患者的运动发育迟缓。B0bath手法的作用主要是抑制过度肌紧张、促进肌肉同时收缩、促进直立反射和平衡反射的形成、根据患儿性格特点选择治疗。
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2.1.2 Vojta疗法：Vojta疗法是通过对患儿身体特定部位的诱发带给予压迫刺激，诱发出反射性俯爬与反射性翻身两个移动运动的治疗方法，生后7天即可实施本治疗。我国在上世纪80年代开始推广Vojta疗法。Vojta治疗手法主要包括反射性俯爬与反射性翻身两大部分。Vojta认为治疗的效果与开始治疗的时间有重要关系，年龄越小，治疗效果越好。国内报道对于年龄小(4个月～1.5岁)、异常姿势明显的患儿，采取Vojta法训练效果较好，尤其是手足徐动型。Vojta疗法缺点在于由于要反复强刺激诱发带，不适用于呼吸功能差或体质差的患儿。
2.2 强制性运动疗法(Cons~aint-induced Movement Therapy，CIMT)强制性运动疗法是20世纪80年代开始兴起的治疗上运动神经元损伤的一种运动训练方法。强制性运动疗法强调在生活环境中限制使用健侧上肢，强制使用患侧上肢，以提高脑损伤或其他上运动神经损伤慢性期患者患侧上肢完成动作的, 百拇医药(萧韵雅 刘振寰)