胃肠道间质瘤32例外科治疗(2)
因GIST大多在粘膜外生长，胃镜、肠镜通常只能发现病变部位有局部隆起，但粘膜多光滑， 咬检病理难以得到阳性结果。超声内镜可以清晰的显示消化道管壁的结构层次及壁外的结构 ，根据这些层次结构的改变来诊断消化道粘膜下的肿瘤，因此具有较高的敏感性和可靠性， 对判断肿瘤的生物学行为也有一定的参考价值。消化道钡餐可见病变部位充盈缺损而间接反 映肿瘤占位，特别对食管和胃肿瘤比较合适。本组能在术前确诊的病例大多由CT发现，螺旋 CT不仅定位准确，并且密度分辨率较高，可以行三维重建及CTA检查，能清楚显示瘤体及其 与临近器官结构的关系，为诊断和手术方案的制定提供必要的影像学信息。
组织学特征即c-kit蛋白确立了GIST的诊断。目前常以多个参数来评估GIST转移和复发的可 能性，而把GIST分为低、中、高危险性3类，研究显示肿瘤的直径和有丝分裂率是最重要的 肿 瘤侵袭性和不良预后的预测指标，两个指标：直径>5cm并且有丝分裂率≥5个/50HPFs。因 此NIH(美国国家卫生研究院)的GIST工作组建议以肿瘤的大小和核分裂像结合来评估GIST的 恶性潜能[8]。从本组不同侵袭危险性病例各组以随访结果做出的生存分析来看， 累积生存 率随侵袭危险性的增高而减少，因侵袭危险性极低和侵袭危险性低的病例较少，将本组分为 侵袭危险性中等以下和侵袭危险性高两组后进行统计学分析，两组间生存率差异有统计学意 义，表明Fletcher的GIST生物学行为评价表比较合理，与临床实践结果是基本吻合的。
, http://www.100md.com
一般来说，发生于小肠的GIST的恶性程度比来源于胃的GIST高，而且根治性手术的可行性较 小，考虑与小肠GIST症状不明显、发现较晚，胃GIST有大、小网膜包裹，可阻止或抑制肿瘤 扩散有关。对能行手术的原发性胃肠道间质瘤首选手术治疗，手术要求完整切除肿瘤即可 ，最好离肿瘤距离大于3cm，也有学者提出胃切缘要大于5cm，小肠切缘要大于10cm[9 ]。由 于GIST的生长特点是悬垂式，非浸润性，鲜有淋巴结转移，所以大多学者认为扩大性切除并 无裨益。本组患者对胃GIST大多行胃大切术，切缘距肿瘤3～8cm，对小肠GIST 行肠段切 除术，小肠切缘距肿瘤5～15cm，即胃的最小切缘为3cm，小肠的最小切缘为5cm，并可根据 肿瘤的大小或风险程度适度增加切缘距离；因GIST极易在腹膜种植转移，术中应注意无瘤操 作；不需行淋巴结清扫。行完整切除的GIST仍有较高的复发率，本组复发率为33.3%。
对肿瘤巨大或复发、转移的GIST首选伊马替尼治疗，并可考虑行新辅助治疗，即先予伊马替 尼治疗，待肿瘤明显缩小，或减少至1～2个可切除病灶后，考虑行手术治疗，理由为：① 临床上发现的GIST多属高度风险性，术中肿瘤易破溃，术后复发率高。②即使经过有效 、长期的伊马替尼治疗，肿瘤病灶中仍有不同程度存活的肿瘤细胞。③伊马替尼有10%～20 %的原发耐药，有50%~70%的继发性耐药。④部分患者因该药的毒副作用而不能长期使用 。 ⑤长期服用伊马替尼费用昂贵。尽管伊马替尼治疗GIST的有效率可达到81%[10] ，仍有患者 对甲磺酸伊马替尼存在原发耐药和获得性耐药，对于耐药患者应争取手术，可换用不同的靶 向治疗药物,如作用于多个酪氨酸激酶受体的拮抗剂，SU11248。
, 百拇医药
参考文献：
[1] NISHIDA T,HIROTA S I.Biological and clinical review of strom al tumors inthe gastrointestinal tract[J].Histol Histopathol,2000,15(4):1293-1301.
[2] KITAMURA Y,HIROTA S.Kit as a human oncogenic tyrosine kinase [J].Cell Mol Life Sci,2004,61(23):2924-2931.
[3] MIETTINEN M,LASOTA J.Gastrointestinal stromal tumors(GISTs ): definition , occurrence,pathology,differential diagnosis and molecular genetics[J].Pol JPathol,2003,54(1):3-24.
, http://www.100md.com
[4] FLETCHER C D,BERMAN J J,CORLESS C,et al.Diagnosis of gastrointest inal stromaltumors: A consensus approach[J]. Hum Pathol,2002,33(5):459-460 .
[5] 朱雄增,侯英勇. 胃肠道间质瘤临床病理研究[J]. 肿瘤研究与临床,200 6,18(8):512-517.
[6] 梁小波，于红宾 .胃肠道间质瘤的临床流行病学调查[J]. 肿瘤研究与 临床,2006,18(8):5052-5070.
[7] NILSSON B P,BUMMING P,MEIS-KINDBLOM J M,et al.Gastrointesti nal stromal tum ors: The incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the prei matinib mesylate era[J]. Cancer,2005,103:821-829.
, 百拇医药
[8] MIETTINEN M,SOBIN L H,LASOTA J.Gastrointestinal stromal tumors of the st omach:a clinicopathologic,immunohistochemical,and molecular genetic studies of1765 cases with long-term follow-up[J]. Am J Surg Pathol,2005,29:52-68.
[9] 师英强,杜春燕.胃肠道间质瘤临床治疗进展[J].实用肿瘤杂志,2003,4 :263-265.
[10] BLANKE C D,EISENBERG B L,HEINRICH M C.Gastrointestinal stro mal tumors[J]. Curr Treat Options Oncol,2001,2:485-491.
(收稿日期： 2008-01-20)
[责任编辑 高莉丽 邓德灵], 百拇医药(杨华伟 张传珉 茹海明 刘剑仑 杨南武)
组织学特征即c-kit蛋白确立了GIST的诊断。目前常以多个参数来评估GIST转移和复发的可 能性，而把GIST分为低、中、高危险性3类，研究显示肿瘤的直径和有丝分裂率是最重要的 肿 瘤侵袭性和不良预后的预测指标，两个指标：直径>5cm并且有丝分裂率≥5个/50HPFs。因 此NIH(美国国家卫生研究院)的GIST工作组建议以肿瘤的大小和核分裂像结合来评估GIST的 恶性潜能[8]。从本组不同侵袭危险性病例各组以随访结果做出的生存分析来看， 累积生存 率随侵袭危险性的增高而减少，因侵袭危险性极低和侵袭危险性低的病例较少，将本组分为 侵袭危险性中等以下和侵袭危险性高两组后进行统计学分析，两组间生存率差异有统计学意 义，表明Fletcher的GIST生物学行为评价表比较合理，与临床实践结果是基本吻合的。
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一般来说，发生于小肠的GIST的恶性程度比来源于胃的GIST高，而且根治性手术的可行性较 小，考虑与小肠GIST症状不明显、发现较晚，胃GIST有大、小网膜包裹，可阻止或抑制肿瘤 扩散有关。对能行手术的原发性胃肠道间质瘤首选手术治疗，手术要求完整切除肿瘤即可 ，最好离肿瘤距离大于3cm，也有学者提出胃切缘要大于5cm，小肠切缘要大于10cm[9 ]。由 于GIST的生长特点是悬垂式，非浸润性，鲜有淋巴结转移，所以大多学者认为扩大性切除并 无裨益。本组患者对胃GIST大多行胃大切术，切缘距肿瘤3～8cm，对小肠GIST 行肠段切 除术，小肠切缘距肿瘤5～15cm，即胃的最小切缘为3cm，小肠的最小切缘为5cm，并可根据 肿瘤的大小或风险程度适度增加切缘距离；因GIST极易在腹膜种植转移，术中应注意无瘤操 作；不需行淋巴结清扫。行完整切除的GIST仍有较高的复发率，本组复发率为33.3%。
对肿瘤巨大或复发、转移的GIST首选伊马替尼治疗，并可考虑行新辅助治疗，即先予伊马替 尼治疗，待肿瘤明显缩小，或减少至1～2个可切除病灶后，考虑行手术治疗，理由为：① 临床上发现的GIST多属高度风险性，术中肿瘤易破溃，术后复发率高。②即使经过有效 、长期的伊马替尼治疗，肿瘤病灶中仍有不同程度存活的肿瘤细胞。③伊马替尼有10%～20 %的原发耐药，有50%~70%的继发性耐药。④部分患者因该药的毒副作用而不能长期使用 。 ⑤长期服用伊马替尼费用昂贵。尽管伊马替尼治疗GIST的有效率可达到81%[10] ，仍有患者 对甲磺酸伊马替尼存在原发耐药和获得性耐药，对于耐药患者应争取手术，可换用不同的靶 向治疗药物,如作用于多个酪氨酸激酶受体的拮抗剂，SU11248。
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[6] 梁小波，于红宾 .胃肠道间质瘤的临床流行病学调查[J]. 肿瘤研究与 临床,2006,18(8):5052-5070.
[7] NILSSON B P,BUMMING P,MEIS-KINDBLOM J M,et al.Gastrointesti nal stromal tum ors: The incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the prei matinib mesylate era[J]. Cancer,2005,103:821-829.
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[8] MIETTINEN M,SOBIN L H,LASOTA J.Gastrointestinal stromal tumors of the st omach:a clinicopathologic,immunohistochemical,and molecular genetic studies of1765 cases with long-term follow-up[J]. Am J Surg Pathol,2005,29:52-68.
[9] 师英强,杜春燕.胃肠道间质瘤临床治疗进展[J].实用肿瘤杂志,2003,4 :263-265.
[10] BLANKE C D,EISENBERG B L,HEINRICH M C.Gastrointestinal stro mal tumors[J]. Curr Treat Options Oncol,2001,2:485-491.
(收稿日期： 2008-01-20)
[责任编辑 高莉丽 邓德灵], 百拇医药(杨华伟 张传珉 茹海明 刘剑仑 杨南武)