妊娠期高血压重度子痫前期病前预警临床研究(2)
2.2 两组孕妇体重指数分析
体重指数增长比较:研究组剔除双胎妊娠2例后,38例孕妇在重度子痫前期发病前孕期体 重指数增长为(5.60±2.17)kg/m2,对照组相匹配的80例孕妇体重指数增长为(4.85±1 .5 2)kg/m2,两组比较有显著性差异(P<0.05)。研究组孕妇中、晚孕期发 病前每 周体重指数增加为(0.74±0.41)kg/m2,对照组孕妇为(0.23±0.18)kg/m2,两组比 较有极显著性差异(P<0.01)。以体重指数增长作为预警因素,ROC曲线下面 为0 .912 。以39 kg/m2作为界值,以体重指数预测重度子痫前期发病的灵敏度为84%,特异度为8 1 %;以0.40 kg/m2作为界值,其灵敏度为82%,特异度为86%;以0.41 kg/m2作为界 值,其灵敏度为79%,特异度为91%。
2.3 两组孕妇体重变化比较
研究组37例(剔除双胎妊娠2例和孕中期发病1例)孕妇在孕晚期(>28周)发病前每周体 重平均增加(0.93±0.70)kg,对照组80例孕妇在孕晚期每周体重平均增加(0. 63±0.20)kg,两组比较有极显著性差异(P<0.01)。研究组中体重过度增 加者 23例(62.2%,23/37),对照组50例(62.5%,50/80),两组比较差异无统计学意义 (P>0. 05),但体重过度增加的孕妇研究组每周体重增加为(1.30±0.67)kg,对照组为(0.75± 0.10)kg,两组比较有极显著性差异(P<0.01)。研究组孕妇 每周体重增加的第75百分位数为1.21 kg、第90百分位数为1.70 kg;对照组孕妇每周体重增 加的第75百分位数为0.75 kg、第90百分位数为0.80 kg。以体重过度增加作为预警因素,RO C曲线下面为0.633,其预测重度子痫前期发病的界值、灵敏度、特异度等见表1。
, 百拇医药
2.4 两组孕妇高血压前期表现及水肿发生情况比较
研究组有10例孕妇(25%,10/40)发病前有高血压前期表现,对照组仅有4例(5% ,4/80),两组比较有极显著性差异(P<0.01)。研究组有21例孕妇(52.5% ,21 /40)在发病前出现水肿,其中17例水肿程度为+,4例为;对照组整个孕期有13例孕妇 ( 16.25%,13/80)出现水肿,程度均为+。两组比较有极显著性差异(P<0. 01)。
2.5 两组孕妇血浆白蛋白水平及尿蛋白发生情况比较
研究组中有10例孕妇在孕晚期发病前存在低蛋白血症,平均血浆白蛋白水平 为(32.6±1.6)g/L,对照组孕妇在孕晚期平均血浆白蛋白水平为(38.4±2.1)g/L,只有1 例发生低蛋 白血症,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。研究组孕妇中有12例(30%)发病 前有单 项尿蛋白(+～)出现;对照组孕妇整个妊娠期间有3例(3.75%)尿蛋白(±～+)出现 ,两组比较有极显著性差异(P<0.01)。
, 百拇医药
2.6 多因素回归分析
多因素回归分析显示,水肿[OR=6.16,95%可信区间(CL)为2.29～16.57]、单项 尿蛋白 [OR=9.68,95%可信区间(CL)为1.86～50.30]、高血压前期表现[OR=6.21,95% 可信区间 (CL)为1.56～24.77]及晚孕期每周体重增加>0.85 kg[OR=11.60,95%可信区间(C L)为3.54～37.97]与重度子痫前期发病呈正相关,是独立危险因素。
3 讨论
目前,虽然有许多针对妊娠期高血压疾病子痫前期预测和预防的基础和临床研究,但仍然 缺乏有效应用于临床预测和预防的方法。国外学者很早就致力于子痫前期临床防范的研究并 获得了成功经验[3]。本研究对接受规律产前检查中发生的重度子痫前期患者 的临床资料 进行了分析,观察的临床指标包括体重变化、水肿幅度、血压、蛋白尿和低蛋白血症,从以 上指标变化来探索临床预警信息,以利于寻找对子痫前期发生前亚临床的监测和早期干预的 时机。 结果显示,水肿、孕晚期每周体重增加>0.85 kg、高血压前期和低蛋白血症是发生子痫前 期的警示信息,具备这些预警信息者应纳入重点产前检查范围。
, 百拇医药
3.1 体重过度增加
体重过度增加对预测子痫前期的发生有一定价值,Brennand研究发现[4 ],体重指数过高(≥30 kg/m2)及孕期体重过重时,子痫前期的发生 率为14.9 %。Hjartardottir研究提示[5],体重过度增加是妊娠期血压升高的危险因素。妊 娠期体重 过度增加,对正常的孕妇也有影响,孕期体 重增加越多,其并发症的发生率也越高。妊娠期体重过度增加,对新生儿预后有影响,建 议孕期体重增加不应超过11.34 kg。通过产前检查对孕妇的监护发现,突发异常的体重增加 ,每周体重增加超过0.91 kg,可预示子痫前期的发生,是孕期血压升高的独立危险因素。 因为孕妇体重增加还受诸多因素的影响,所以应对基础体重、营养状况、体重增加幅度、胎 儿状况及突发性体重增加和孕妇的其他状况进行多因素考虑。
3.2 水肿
水肿是孕期常见体征,发生率为30%～35%,目前已不作为子痫前期的诊断标 准 。水肿也不是发生子痫前期的可靠指标,在产前检查时异常体重增加及隐性水肿常常被忽视 。但是,水肿如果发生在孕28周前和(或)全身水肿突然发生则是一个值得注意的体征,水肿与妊娠期高血压或子痫前期的发生发展有一定联系[6]。本研究显示,研究组 孕妇水肿 发生的严重程度与对照组比较有极显著性差异(P<0.01)。研究显示,孕 妇血管 内皮细胞损伤通常在其临床表现(如高血压、蛋白尿、水肿等)之前就已出现,但其生物学 途径尚不明确[7]。因而,当水肿出现逐渐加重并持续、由轻至重呈现病理趋势时 ,必须 注意水肿发生和体重过度增加的相互影响及相互掩盖,不能忽视发生子痫前期的可能性。
, 百拇医药
3.3 高血压前期表现
本组资料显示,研究组孕妇高血压前期表现的发生率与对照组比较 有显著性差异,提示孕期出现高血压前期表现时应及时监测,以便早期、及时发现子痫前期 的亚临床阶段而进入系统监测。
3.4 蛋白尿及低蛋白血症
本研究中,研究组孕妇中30%有蛋白尿出现,对照组仅有3.75%的 孕妇出现微量尿蛋白。当出现尿蛋白时应注意追访及排除污染因素,积极行24小时尿蛋白监 测,同时关注血压变化和体重增加幅度,缩短产前检查间隔时间。正常妊娠生理过程中,因 血 容量增加,血液稀释,血浆白蛋白含量会有所下降。研究显示,血压正常孕妇的肾小球总蛋 白和白蛋白的通透性可能有一定提高,但在子痫前期孕妇会呈显著升高[7]。目前 ,尚无正 常生理妊娠可致低蛋白血症的报道。本研究中有10例在子痫前期诊断前出现低蛋白血症。可 见,当出现低蛋白血症时要警惕子痫前期的发生。血浆白蛋白降低的原因主要有尿蛋白的 肾脏丢失、营养不良、肝脏合成代谢白蛋白功能降低等。此外,在24h内尿蛋白的水平波 动较大,单凭一次随机的尿蛋白检查可能会掩盖其已出现大量尿蛋白的事实,因此,除了注 意低蛋白血症的发生,更应注意动态地观察血浆白蛋白的变化情况。有些病例发病前无尿 蛋白丢失却出现血浆白蛋白降低的情况,可能与其发病机制相关,尤其是早发型重度子痫前 期和可能在亚临床阶段已经存在肝脏受累。由于血浆白蛋白降低的影响因素很多,所以对已 出现低蛋白血症者应详细询问病史、营养状况及有无肾、肝合并症,同时进行动态监管。
, 百拇医药
参考文献:
[1] 乐杰,谢幸,林仲秋,等.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2 008:44,92-95.
[2] NORRIS S L,KANSAGARA D,BOUGATSOS C,et al.Screening adultsfor type 2 diabet es: a review of the evidence for theU. S. Preventive Services Task Force[J] . Ann Intern Med,2008,148:855-868.
[3] 杨孜.早发型重度子痫前期及其严重并发症之防范是产科的又一新挑战[ J].中华医学杂志,2008,88:727-729.
[4] BRENNAND E A,DANNENBAUM D,WILLOWS N D.Pregnancy outcomes ofFirst Nations w omen in relation to pregravid weight and pregnancy weight gain[J]. J Obstet G ynaecol Can,2005,27:936-944.
, 百拇医药
[5] HJARTARDOTTIR S,LEIFSSON B G,GEIRSSON R T,et al. Recurrenceof h ypertensive disorder in second pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol, 2006,194:91 6-920.
[6] KNIGHT M.Eclampsia in the United Kingdom 2005[J].BJOG,20 07,114:1072-1078.
[7] 杨孜,王伽略,黄萍,等.重度子痫前期终末器官受累不平行 性和围产结局探讨[J].中华围产医学杂志,2006,9:10-14.
(收稿日期: 2009-10-11)
[责任编辑 高莉丽 邓德灵] , 百拇医药(胡美秀 罗艳红)
体重指数增长比较:研究组剔除双胎妊娠2例后,38例孕妇在重度子痫前期发病前孕期体 重指数增长为(5.60±2.17)kg/m2,对照组相匹配的80例孕妇体重指数增长为(4.85±1 .5 2)kg/m2,两组比较有显著性差异(P<0.05)。研究组孕妇中、晚孕期发 病前每 周体重指数增加为(0.74±0.41)kg/m2,对照组孕妇为(0.23±0.18)kg/m2,两组比 较有极显著性差异(P<0.01)。以体重指数增长作为预警因素,ROC曲线下面 为0 .912 。以39 kg/m2作为界值,以体重指数预测重度子痫前期发病的灵敏度为84%,特异度为8 1 %;以0.40 kg/m2作为界值,其灵敏度为82%,特异度为86%;以0.41 kg/m2作为界 值,其灵敏度为79%,特异度为91%。
2.3 两组孕妇体重变化比较
研究组37例(剔除双胎妊娠2例和孕中期发病1例)孕妇在孕晚期(>28周)发病前每周体 重平均增加(0.93±0.70)kg,对照组80例孕妇在孕晚期每周体重平均增加(0. 63±0.20)kg,两组比较有极显著性差异(P<0.01)。研究组中体重过度增 加者 23例(62.2%,23/37),对照组50例(62.5%,50/80),两组比较差异无统计学意义 (P>0. 05),但体重过度增加的孕妇研究组每周体重增加为(1.30±0.67)kg,对照组为(0.75± 0.10)kg,两组比较有极显著性差异(P<0.01)。研究组孕妇 每周体重增加的第75百分位数为1.21 kg、第90百分位数为1.70 kg;对照组孕妇每周体重增 加的第75百分位数为0.75 kg、第90百分位数为0.80 kg。以体重过度增加作为预警因素,RO C曲线下面为0.633,其预测重度子痫前期发病的界值、灵敏度、特异度等见表1。
, 百拇医药
2.4 两组孕妇高血压前期表现及水肿发生情况比较
研究组有10例孕妇(25%,10/40)发病前有高血压前期表现,对照组仅有4例(5% ,4/80),两组比较有极显著性差异(P<0.01)。研究组有21例孕妇(52.5% ,21 /40)在发病前出现水肿,其中17例水肿程度为+,4例为;对照组整个孕期有13例孕妇 ( 16.25%,13/80)出现水肿,程度均为+。两组比较有极显著性差异(P<0. 01)。
2.5 两组孕妇血浆白蛋白水平及尿蛋白发生情况比较
研究组中有10例孕妇在孕晚期发病前存在低蛋白血症,平均血浆白蛋白水平 为(32.6±1.6)g/L,对照组孕妇在孕晚期平均血浆白蛋白水平为(38.4±2.1)g/L,只有1 例发生低蛋 白血症,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。研究组孕妇中有12例(30%)发病 前有单 项尿蛋白(+～)出现;对照组孕妇整个妊娠期间有3例(3.75%)尿蛋白(±～+)出现 ,两组比较有极显著性差异(P<0.01)。
, 百拇医药
2.6 多因素回归分析
多因素回归分析显示,水肿[OR=6.16,95%可信区间(CL)为2.29～16.57]、单项 尿蛋白 [OR=9.68,95%可信区间(CL)为1.86～50.30]、高血压前期表现[OR=6.21,95% 可信区间 (CL)为1.56～24.77]及晚孕期每周体重增加>0.85 kg[OR=11.60,95%可信区间(C L)为3.54～37.97]与重度子痫前期发病呈正相关,是独立危险因素。
3 讨论
目前,虽然有许多针对妊娠期高血压疾病子痫前期预测和预防的基础和临床研究,但仍然 缺乏有效应用于临床预测和预防的方法。国外学者很早就致力于子痫前期临床防范的研究并 获得了成功经验[3]。本研究对接受规律产前检查中发生的重度子痫前期患者 的临床资料 进行了分析,观察的临床指标包括体重变化、水肿幅度、血压、蛋白尿和低蛋白血症,从以 上指标变化来探索临床预警信息,以利于寻找对子痫前期发生前亚临床的监测和早期干预的 时机。 结果显示,水肿、孕晚期每周体重增加>0.85 kg、高血压前期和低蛋白血症是发生子痫前 期的警示信息,具备这些预警信息者应纳入重点产前检查范围。
, 百拇医药
3.1 体重过度增加
体重过度增加对预测子痫前期的发生有一定价值,Brennand研究发现[4 ],体重指数过高(≥30 kg/m2)及孕期体重过重时,子痫前期的发生 率为14.9 %。Hjartardottir研究提示[5],体重过度增加是妊娠期血压升高的危险因素。妊 娠期体重 过度增加,对正常的孕妇也有影响,孕期体 重增加越多,其并发症的发生率也越高。妊娠期体重过度增加,对新生儿预后有影响,建 议孕期体重增加不应超过11.34 kg。通过产前检查对孕妇的监护发现,突发异常的体重增加 ,每周体重增加超过0.91 kg,可预示子痫前期的发生,是孕期血压升高的独立危险因素。 因为孕妇体重增加还受诸多因素的影响,所以应对基础体重、营养状况、体重增加幅度、胎 儿状况及突发性体重增加和孕妇的其他状况进行多因素考虑。
3.2 水肿
水肿是孕期常见体征,发生率为30%～35%,目前已不作为子痫前期的诊断标 准 。水肿也不是发生子痫前期的可靠指标,在产前检查时异常体重增加及隐性水肿常常被忽视 。但是,水肿如果发生在孕28周前和(或)全身水肿突然发生则是一个值得注意的体征,水肿与妊娠期高血压或子痫前期的发生发展有一定联系[6]。本研究显示,研究组 孕妇水肿 发生的严重程度与对照组比较有极显著性差异(P<0.01)。研究显示,孕 妇血管 内皮细胞损伤通常在其临床表现(如高血压、蛋白尿、水肿等)之前就已出现,但其生物学 途径尚不明确[7]。因而,当水肿出现逐渐加重并持续、由轻至重呈现病理趋势时 ,必须 注意水肿发生和体重过度增加的相互影响及相互掩盖,不能忽视发生子痫前期的可能性。
, 百拇医药
3.3 高血压前期表现
本组资料显示,研究组孕妇高血压前期表现的发生率与对照组比较 有显著性差异,提示孕期出现高血压前期表现时应及时监测,以便早期、及时发现子痫前期 的亚临床阶段而进入系统监测。
3.4 蛋白尿及低蛋白血症
本研究中,研究组孕妇中30%有蛋白尿出现,对照组仅有3.75%的 孕妇出现微量尿蛋白。当出现尿蛋白时应注意追访及排除污染因素,积极行24小时尿蛋白监 测,同时关注血压变化和体重增加幅度,缩短产前检查间隔时间。正常妊娠生理过程中,因 血 容量增加,血液稀释,血浆白蛋白含量会有所下降。研究显示,血压正常孕妇的肾小球总蛋 白和白蛋白的通透性可能有一定提高,但在子痫前期孕妇会呈显著升高[7]。目前 ,尚无正 常生理妊娠可致低蛋白血症的报道。本研究中有10例在子痫前期诊断前出现低蛋白血症。可 见,当出现低蛋白血症时要警惕子痫前期的发生。血浆白蛋白降低的原因主要有尿蛋白的 肾脏丢失、营养不良、肝脏合成代谢白蛋白功能降低等。此外,在24h内尿蛋白的水平波 动较大,单凭一次随机的尿蛋白检查可能会掩盖其已出现大量尿蛋白的事实,因此,除了注 意低蛋白血症的发生,更应注意动态地观察血浆白蛋白的变化情况。有些病例发病前无尿 蛋白丢失却出现血浆白蛋白降低的情况,可能与其发病机制相关,尤其是早发型重度子痫前 期和可能在亚临床阶段已经存在肝脏受累。由于血浆白蛋白降低的影响因素很多,所以对已 出现低蛋白血症者应详细询问病史、营养状况及有无肾、肝合并症,同时进行动态监管。
, 百拇医药
参考文献:
[1] 乐杰,谢幸,林仲秋,等.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2 008:44,92-95.
[2] NORRIS S L,KANSAGARA D,BOUGATSOS C,et al.Screening adultsfor type 2 diabet es: a review of the evidence for theU. S. Preventive Services Task Force[J] . Ann Intern Med,2008,148:855-868.
[3] 杨孜.早发型重度子痫前期及其严重并发症之防范是产科的又一新挑战[ J].中华医学杂志,2008,88:727-729.
[4] BRENNAND E A,DANNENBAUM D,WILLOWS N D.Pregnancy outcomes ofFirst Nations w omen in relation to pregravid weight and pregnancy weight gain[J]. J Obstet G ynaecol Can,2005,27:936-944.
, 百拇医药
[5] HJARTARDOTTIR S,LEIFSSON B G,GEIRSSON R T,et al. Recurrenceof h ypertensive disorder in second pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol, 2006,194:91 6-920.
[6] KNIGHT M.Eclampsia in the United Kingdom 2005[J].BJOG,20 07,114:1072-1078.
[7] 杨孜,王伽略,黄萍,等.重度子痫前期终末器官受累不平行 性和围产结局探讨[J].中华围产医学杂志,2006,9:10-14.
(收稿日期: 2009-10-11)
[责任编辑 高莉丽 邓德灵] , 百拇医药(胡美秀 罗艳红)