应用颏下动脉岛状皮瓣治疗颏部黑痣
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[摘要]目的：探讨颏下动脉皮瓣修复颏部黑痣的可行性及优越性。方法：对6例颏部黑痣患者行一次性黑痣切除，设计颏下动脉皮瓣Ⅰ期修复黑痣切除后的创面。结果：6例颏部黑痣患者术后皮瓣全部成活，患者及家属对术后外观满意，无挛缩现象发生。结论：颏下动脉皮瓣与颏部组织类似的特性，颜色质地好，供区隐蔽，手术操作相对简单，安全快速，是Ⅰ期修复颏部黑痣的理想的方法。
[关键词]颏下动脉皮瓣；颏部；黑痣
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2008)10-1427-02
Reconstruction of defects after resecting of melanotic nevus on
mental region with submental flap
, 百拇医药
DUAN Chen-wang,ZHAO Mu-xin,LIU Xiao-jI,HUANG Xun-lei,CHEN Bin,LI Yang-qun
(The 2ed Department of Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Science,Beijing,100041,China)
Abstract：ObjectiveTo explore the effect of the submental island flap which was used to repair the defects resulted from the melanotic nevus on mental region.Methods Six patients with melanotic nevus on mental region were treated with submental island flap in a one-stage operation.Results All the 6 flaps survived and there was no necrosis. Postoperative follow-up for five months showed that no contracture was presented and the external appearances were satisfactory.ConclusionsSubmental artery island flap was obvious an excellent alternative for the melanotic nevus on mental region.
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Key words: submental artery island flap;mental region;melanotic nevus
颏部黑痣是一种良性色素性肿瘤，除影响美观外，交界痣还有恶变倾向；对其治疗方法的选择主要依据黑痣的大小、部位、性质及邻近正常皮肤的可利用情况，选择适当的整形外科手术方案。若颏部黑痣难以直接切除缝合时，其治疗方案往往有多种选择，如分次切除缝合、游离植皮法、局部皮瓣转移和扩张皮瓣转移修复等，但术后多有明显的瘢痕组织形成而影响手术效果，此外疗程长，经济负担大等都是其不足之处。自2006年始笔者针对颏部黑痣，采取手术切除，应用颏下动脉岛状皮瓣Ⅰ期封闭创面的方法，取得满意疗效。
1应用解剖
颏下动脉是面动脉的恒定分支,起自面动脉,自后向前走行于下颌下腺沟内,终止于二腹肌前腹深面或浅面,与对侧同名血管的分支吻合，沿途发出下颌下腺支、肌支、皮肤穿支和吻合支四类分支[1]。颏下动脉蒂岛状瓣可扭转角度大、蒂长,可用于修复唇、颊、咽、舌和口底等部位缺损[2]。本文即应用以颏下动脉为轴心血管的颏下动脉岛状瓣Ⅰ期修复颏部黑痣切除后的创面。
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2资料和方法
2.1 基本资料：本组6例，男4例，女2例，年龄1.5～12岁。病变均为颏部黑痣，范围为2.5cm×3.5cm～4.0cm×3.5cm；岛状皮瓣面积大小为3.0cm×4.0cm～4.5cm×4.0cm。均以颏下动脉为轴心血管形成颏下动脉岛状皮瓣修复黑痣切除后的创面。
2.2 手术方法：术前在下颌下缘部触及面动脉搏动,再用多普勒血流探测仪探查出颏下动脉走行, 用亚甲蓝标记。手术在全身麻醉下进行。取仰卧位，先完整切除黑痣组织，手术切除深度达皮下组织，切除范围超过病灶边缘2～3mm，以达到完全根治目的[3-4]。根据受区缺损大小，在颏下区设计颏下动脉皮瓣的范围,一般应大于受区面积10%，沿皮瓣远端上下缘切开皮肤、皮下组织，深达颈阔肌深面，在下颌腺浅面逆行分离, 游离至皮瓣近端，可见颏下动脉分支进入皮瓣，不必显露主干血管,形成以颏下动脉及部分皮下组织为蒂的岛状皮瓣，将皮瓣向供区转移，间断缝合,皮瓣下放置负压引流。供瓣区视创面大小或直接拉拢缝合或游离植皮。术后48h 拔除负压引流。
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2.3 结果：6例患者均Ⅰ期愈合，组织瓣不臃肿，肤色与周围无明显差异，供区瘢痕隐蔽，无并发症发生。
2.4 典型病例：患儿，男性2岁，临床诊断：颏部黑痣。查体：颏部有约2.5cm×4cm黑痣，边界清楚，表面皮肤无破溃，触之略粗糙；颏下及颈部淋巴结未触及。术中切除黑痣后缺损约3.5cm×4.2cm，以4cm×4.5cm大小的颏下动脉皮瓣修复。术后7天拆线无并发症。随访5个月，皮瓣颜色与面部色泽近似，供区瘢痕微细 (图1～4)。
3讨论
颏部较小面积黑痣一次性切除并不困难，但切除后常会留下较明显的瘢痕或造成某些临近器官移位变形，影响外观。所以应注意：①局部切除直接缝合法的选择需局部皮肤有松弛性，否则缝合后易导致面部器官移位；②分次切除法每次的切除量以不导致局部器官移位为限，间隔时间不应少于25天，时间太短周围皮肤扩展将不能满足再次切除后缝合的需要；有恶变或恶变倾向的黑痣不宜选择此法；另外分次切除法被发现黑痣有沿刀口播散情况[5]；③黑痣切除游离植皮术，常存在色泽差异及边界瘢痕明显，远期皮片挛缩及供皮区瘢痕增生等缺点，致远期效果往往难以令人满意；④皮肤扩张器疗程较长，患者经济负担大，但给较大黑痣的手术治疗提供了新手段；⑤颏下动脉岛状瓣是以颏下动脉及其伴行的静脉为血管蒂的轴型皮瓣。临床运用首先由Martin D[6]等于1993年报道。主要优点：①颏下动脉皮瓣血管解剖恒定，血供可靠，血管蒂较长，转移后比较安全，存活率高；②颏下动脉皮瓣与颏部黑痣位置临近，皮肤颜色和质地均达到最大化的美观效果；③皮瓣转移方便，移位后皮肤张力小，避免了蒂部残余畸形；④供区隐蔽，切取后对供区形态不会造成明显不良影响。采用颏下动脉皮瓣修复颏部黑痣，可Ⅰ期切除黑痣封闭创面，同时可避免游离植皮远期皮片挛缩引起继发畸形，手术简便易行，可以作为颏部黑痣治疗的理想方法。
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关于颏下动脉皮瓣治疗颏部黑痣的技巧：①切口设计：沿下颌骨下方，从颏中点下缘到双侧下颌角；由于皮瓣的延伸度依赖于中央区宽度，所以岛状瓣设计成梭形或椭圆形为佳；②手术技巧：切取皮瓣上缘时，注意保护面神经下颌缘支；由于颏下动脉在颈阔肌深面、下颌舌骨表面行走，边切开边将颈阔肌与皮肤间断缝合为一体，防止脱瓣现象发生；术中柔和的牵引有利于皮瓣的剥离；血管蒂长度可依据需要剥离至颏下动脉起始处，静脉可向后分离达颈外静脉，这样能为肌皮瓣转位提供一个较大的弧形活动范围；③关于供区创面的封闭: 颏下动脉岛状瓣的最大宽度只要限制在下颌骨颏部下缘与舌骨之间, 宽度在5～6cm，供区创口可直接拉拢缝合。必要时可作潜行分离颈前皮肤(但不宜向上分离),颈部皮肤潜行分离并将其固定在舌骨上，有利于形成较为满意的颈颏三角。切不可用曲颈方式勉强直接缝合，以免导致颏颈角变钝、头后伸受限及瘢痕增生等并发症；④关于岛状瓣的范围:由于双侧颏下动脉在颏下区有吻合，单侧岛状瓣设计可超过颏下线至对侧2～3cm，安全起见，皮瓣血管蒂周围应保留一些皮下组织，无需将颏下血管完全游离出来[7]。
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颏下动脉岛状瓣修复颏部黑痣，手术创伤小,供区较为隐蔽，不会出现明显的供区畸形；手术操作简单，成活率高；有足够面积和适当体积，且质地柔软，色泽与受区颜色基本一致，具有较好的功能与美容修复效果，是比较理想的组织瓣。应用颏下动脉岛状瓣治疗颏部黑痣既有轴型皮瓣的血供，又可达到局部皮瓣的美容效果，是Ⅰ期修复颏部黑痣的理想选择。
[参考文献]
[1]Faltaous AA, Yet man RJ. The submentalarterry flap: A nanatomic study[J]. Reconstr Surg, 1996, 97(1): 867-873.
[2]徐圣康, 王玉荣.颏下动脉蒂岛状瓣修复下颜面部皮肤软组织缺损[J].中国美容医学,2007,16(4):466-467.
[3]Fink Puches R,Soyer HP.Surgical treatment of child nevus[J]. Eur J Dermatol, 2000, 10:262-264.
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[4] Murphy ME, Boyer JD. The surgical management of Spitz nevi[J]. Dermatol Surg, 2002, 28:1065-1069.
[5]郁令更,丁建英.分次切除面部较大黑痣22例[J].实用美容整形外科杂志,1997，8(1):38-39.
[6]Martin D, Pascaf JF, Bardet J, et al. The submental island flap: a new donor site, anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap [J]. Plast Reconstr Surg, 1993, 92 (5): 867-873.
[7]邢 新,宋建星,欧阳天祥,等.颏下岛状皮瓣的临床应用[J].实用美容整形外科杂志,2000,11(2):68-70.
[收稿日期]2008-06-11[修回日期]2008-09-22
编辑/张惠娟, http://www.100md.com(段晨旺 赵穆欣 刘晓吉 黄循镭 陈 斌 李养群)