阴囊皮瓣转移修复包皮切除术后阴茎皮肤缺损一例
1病例资料及治疗情况介绍
1.1 病例资料:患者,男,29岁,已婚,因“包皮环切术后阴茎水肿、糜烂1月”于2009年6月8日入住我院整形科。入院1个月前患者曾在当地某医院行“包皮环切术” ,术后阴茎肿胀明显,该医院予“静滴消炎药,会阴部理疗”处理后阴茎肿胀未减轻,并逐渐出现包皮糜烂、坏死。2009年6月7日该医院予创面清创后发现尿道阴茎部近端组织坏死、尿液渗漏,予留置11F尿管,将缝线固定于阴茎系带,尿管通畅,引流出黄色尿液,阴茎体表面无正常包皮,根部环形糜烂及淡黄色渗液,右侧体部见大片黑色结痂,左侧体部灰黄色坏死,龟头质硬,表面脱皮,阴茎体腹侧,近端见皮肤,皮下及尿道粘膜缺损,可见留置的尿管管壁,缺损远端见缝合丝线残留,阴囊皮肤完好(图1)。入院诊断:阴茎皮肤缺损、尿道下裂。入院后行细菌培养检查提示:可见革兰氏阴性杆菌,未见真菌生长。
1.2 第一期治疗
1.2.1 阴茎坏死皮肤的处理:用碘伏冲洗阴茎头、体、根部,剪除阴茎右侧黑色结痂及左侧体部黄色坏死组织,用镊子去除阴茎根部及尿道下裂周围坏死组织;更换导尿管,从阴茎背侧中部尿道下裂入口插入导尿管,引流通畅,尿色黄,将原来导尿管3cm的尾端留在阴茎尿道口至尿道裂口以防止上段尿道失用后粘连闭合;再用浸有呋喃西林纱布包扎阴茎,以后呋喃西林和碘伏交替使用每日3次,除去坏死的组织直至新的肉芽组织长出,共换药14天(图2)。
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1.2.2 手术步骤
1.2.2.1 第一步:腹股沟皮片尿道成形术:沿右侧腹股沟设计长6cm,宽2cm皮片,切开表皮至真皮浅层,将此皮瓣按真皮层在外,表皮在里卷起固定于直径0.5cm橡胶管外(图3),再将其移植于阴茎残缺尿道的两端,形成长6cm尿道,缝合腹股沟切口。
1.2.2.2 第二步:阴囊皮瓣转移阴茎皮肤修复术:按阴囊皮瓣设计线(图4)先在阴囊前壁作两个平行的横切口,深达肉膜下,两横切口间距应等于阴茎皮肤缺损的长度,两横切口的长度约等于半勃起状态下阴茎周径的2/3,皮下钝性分离后,将阴茎从阴囊皮瓣隧道中穿出,且皮瓣包埋住阴茎皮损部分,将阴囊隧道皮瓣边缘与阴茎残存皮缘对齐并以3-0丝线间断缝合,检查切口出血情况,电凝止血,确定无较大血管出血后分层缝合切口,在阴囊切口最低处和阴茎腹侧根部放置引流条,查引流通畅,用酒精纱布、无菌纱布、棉垫覆盖术区,绷带加压包扎固定术区。术后每天换药一次,术后2天拔出引流管,术后10天间断拆除缝线,术后12天拔出尿道橡皮管、导尿管并拆除其余缝线,嘱患者出院后保持蹲位从阴茎根部背侧漏口排尿。
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1.3 第二期治疗:半年后行二期尿道成形术以缝合阴茎背侧根部漏口,让尿液从阴茎原尿道口排出。
1.4 结果:通过阴囊皮瓣转移修复包皮切除术后阴茎皮肤缺损及腹股沟皮片再造尿道,术后患者对其阴茎外形恢复较满意 (图5～8),目前阴茎皮肤色泽和质地与阴茎皮肤缺损前基本一致,触温觉存在。
2讨论
此病例较特殊,即同时存在阴茎皮肤坏死及尿道下裂,对应的治疗就必须同时兼顾这两方面。
2.1 第一,阴茎皮肤缺损的修复:由于阴茎皮肤较薄、皱褶多,伸缩性大,阴茎皮肤完全缺损,若采用皮片移植缺乏弹性,常因皮片不易成活或挛缩而影响阴茎勃起功能[1],若采用一般的带蒂皮瓣移植的方法,则易发生远期皮肤收缩变形,不能适应阴茎勃起时皮肤舒展的需要[2],而选择阴囊皮瓣转移修复阴茎皮肤,其优点:取皮简便、操作安全,双侧带蒂皮瓣血运较佳,术后皮瓣易成活且抗感染能力强;此皮瓣皮下脂肪组织薄,质地柔软,用于修复阴茎皮肤缺损,易裁剪出规则形状,阴茎外形逼真,无臃肿外观;阴囊组织瓣弹性大、易伸展,色泽与原来阴茎皮肤颜色相似;皮瓣内含生殖股神经,有完好的神经末稍,性交时的感觉优于其他皮瓣术后阴茎的感觉,能基本适应阴茎的生理要求;I期修复阴茎皮肤完全缺损成功率高[3]。其缺点:由于转移了部分阴囊皮肤致使阴囊外形变小,影响阴囊外观;术后阴茎及阴囊疤痕范围大且较明显,愈合后对阴茎勃起稍有限制。
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2.2 第二,尿道下裂治疗:尿道下裂在泌尿外科及整形外科都是比较常见的疾病,到目前为止已有200余种术式[4],其中皮瓣法或皮片法尿道成形术是目前治疗尿道下裂相对有效的方法,Mathieu首次介绍了尿道口基底部翻转皮瓣形成尿道的方法,之后阴茎阴囊皮瓣成为重要的尿道下裂修复材料,在19世纪80年代就有学者使用阴囊皮肤重建尿道,国内李式瀛报告最早[5],手术适合于阴茎阴囊型尿道下裂,阴囊发育良好者,但此病例比较特殊,阴囊皮瓣已用于修复阴茎皮肤缺损,因而无多余阴囊皮瓣再造尿道,在这种情况下选择皮片法符合此病例要求,而用腹股沟皮片修复尿道是比较理想的,其优点:真皮层置于尿道外层所形成的尿道黏膜柔软光滑,皮片成活后尿液易流通,不牺牲邻近组织;皮片在尿道中通过橡皮管易固定。缺点:此种方法植入尿道的皮片由于血供欠佳不易存活,缺乏弹性、易挛缩、易狭窄等不足;皮片与尿道贴合面愈合前存在间隙,尿液可能渗入影响皮片成活。
[参考文献]
[1]薛刚,景进兴,朱万鹏,等.大腿内侧中厚皮片治疗阴茎阴囊伤3例[J].临床泌尿外科杂志,1996,11(4):219.
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[2]江川,冯登超,张恒术,等.阴囊皮瓣修复阴茎皮肤完全缺损一例[J].中国美容医学,2008,17(2):191.
[3]孟战战.阴茎皮肤撕脱伤的急诊修复[J].中华男科学,2001,7(2):134-135.
[4]Shukla AR,Patel RP,Canning DA.Hypospadias[J].Urolclin North Am,2004,31(3):445-460.
[5]李式瀛,黄金井,林子豪,等.应用阴囊纵隔血管带蒂皮瓣修复尿道下裂[J].中国医学科学院学报,1984,6(1):25.
[收稿日期]2009-10-20 [修回日期]2010-01-25
编辑/张惠娟, 百拇医药(邱 竣 柳大烈 陈 兵 单 磊 杨 晓 黄其然 乔锋丽)
1.1 病例资料:患者,男,29岁,已婚,因“包皮环切术后阴茎水肿、糜烂1月”于2009年6月8日入住我院整形科。入院1个月前患者曾在当地某医院行“包皮环切术” ,术后阴茎肿胀明显,该医院予“静滴消炎药,会阴部理疗”处理后阴茎肿胀未减轻,并逐渐出现包皮糜烂、坏死。2009年6月7日该医院予创面清创后发现尿道阴茎部近端组织坏死、尿液渗漏,予留置11F尿管,将缝线固定于阴茎系带,尿管通畅,引流出黄色尿液,阴茎体表面无正常包皮,根部环形糜烂及淡黄色渗液,右侧体部见大片黑色结痂,左侧体部灰黄色坏死,龟头质硬,表面脱皮,阴茎体腹侧,近端见皮肤,皮下及尿道粘膜缺损,可见留置的尿管管壁,缺损远端见缝合丝线残留,阴囊皮肤完好(图1)。入院诊断:阴茎皮肤缺损、尿道下裂。入院后行细菌培养检查提示:可见革兰氏阴性杆菌,未见真菌生长。
1.2 第一期治疗
1.2.1 阴茎坏死皮肤的处理:用碘伏冲洗阴茎头、体、根部,剪除阴茎右侧黑色结痂及左侧体部黄色坏死组织,用镊子去除阴茎根部及尿道下裂周围坏死组织;更换导尿管,从阴茎背侧中部尿道下裂入口插入导尿管,引流通畅,尿色黄,将原来导尿管3cm的尾端留在阴茎尿道口至尿道裂口以防止上段尿道失用后粘连闭合;再用浸有呋喃西林纱布包扎阴茎,以后呋喃西林和碘伏交替使用每日3次,除去坏死的组织直至新的肉芽组织长出,共换药14天(图2)。
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1.2.2 手术步骤
1.2.2.1 第一步:腹股沟皮片尿道成形术:沿右侧腹股沟设计长6cm,宽2cm皮片,切开表皮至真皮浅层,将此皮瓣按真皮层在外,表皮在里卷起固定于直径0.5cm橡胶管外(图3),再将其移植于阴茎残缺尿道的两端,形成长6cm尿道,缝合腹股沟切口。
1.2.2.2 第二步:阴囊皮瓣转移阴茎皮肤修复术:按阴囊皮瓣设计线(图4)先在阴囊前壁作两个平行的横切口,深达肉膜下,两横切口间距应等于阴茎皮肤缺损的长度,两横切口的长度约等于半勃起状态下阴茎周径的2/3,皮下钝性分离后,将阴茎从阴囊皮瓣隧道中穿出,且皮瓣包埋住阴茎皮损部分,将阴囊隧道皮瓣边缘与阴茎残存皮缘对齐并以3-0丝线间断缝合,检查切口出血情况,电凝止血,确定无较大血管出血后分层缝合切口,在阴囊切口最低处和阴茎腹侧根部放置引流条,查引流通畅,用酒精纱布、无菌纱布、棉垫覆盖术区,绷带加压包扎固定术区。术后每天换药一次,术后2天拔出引流管,术后10天间断拆除缝线,术后12天拔出尿道橡皮管、导尿管并拆除其余缝线,嘱患者出院后保持蹲位从阴茎根部背侧漏口排尿。
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1.3 第二期治疗:半年后行二期尿道成形术以缝合阴茎背侧根部漏口,让尿液从阴茎原尿道口排出。
1.4 结果:通过阴囊皮瓣转移修复包皮切除术后阴茎皮肤缺损及腹股沟皮片再造尿道,术后患者对其阴茎外形恢复较满意 (图5～8),目前阴茎皮肤色泽和质地与阴茎皮肤缺损前基本一致,触温觉存在。
2讨论
此病例较特殊,即同时存在阴茎皮肤坏死及尿道下裂,对应的治疗就必须同时兼顾这两方面。
2.1 第一,阴茎皮肤缺损的修复:由于阴茎皮肤较薄、皱褶多,伸缩性大,阴茎皮肤完全缺损,若采用皮片移植缺乏弹性,常因皮片不易成活或挛缩而影响阴茎勃起功能[1],若采用一般的带蒂皮瓣移植的方法,则易发生远期皮肤收缩变形,不能适应阴茎勃起时皮肤舒展的需要[2],而选择阴囊皮瓣转移修复阴茎皮肤,其优点:取皮简便、操作安全,双侧带蒂皮瓣血运较佳,术后皮瓣易成活且抗感染能力强;此皮瓣皮下脂肪组织薄,质地柔软,用于修复阴茎皮肤缺损,易裁剪出规则形状,阴茎外形逼真,无臃肿外观;阴囊组织瓣弹性大、易伸展,色泽与原来阴茎皮肤颜色相似;皮瓣内含生殖股神经,有完好的神经末稍,性交时的感觉优于其他皮瓣术后阴茎的感觉,能基本适应阴茎的生理要求;I期修复阴茎皮肤完全缺损成功率高[3]。其缺点:由于转移了部分阴囊皮肤致使阴囊外形变小,影响阴囊外观;术后阴茎及阴囊疤痕范围大且较明显,愈合后对阴茎勃起稍有限制。
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2.2 第二,尿道下裂治疗:尿道下裂在泌尿外科及整形外科都是比较常见的疾病,到目前为止已有200余种术式[4],其中皮瓣法或皮片法尿道成形术是目前治疗尿道下裂相对有效的方法,Mathieu首次介绍了尿道口基底部翻转皮瓣形成尿道的方法,之后阴茎阴囊皮瓣成为重要的尿道下裂修复材料,在19世纪80年代就有学者使用阴囊皮肤重建尿道,国内李式瀛报告最早[5],手术适合于阴茎阴囊型尿道下裂,阴囊发育良好者,但此病例比较特殊,阴囊皮瓣已用于修复阴茎皮肤缺损,因而无多余阴囊皮瓣再造尿道,在这种情况下选择皮片法符合此病例要求,而用腹股沟皮片修复尿道是比较理想的,其优点:真皮层置于尿道外层所形成的尿道黏膜柔软光滑,皮片成活后尿液易流通,不牺牲邻近组织;皮片在尿道中通过橡皮管易固定。缺点:此种方法植入尿道的皮片由于血供欠佳不易存活,缺乏弹性、易挛缩、易狭窄等不足;皮片与尿道贴合面愈合前存在间隙,尿液可能渗入影响皮片成活。
[参考文献]
[1]薛刚,景进兴,朱万鹏,等.大腿内侧中厚皮片治疗阴茎阴囊伤3例[J].临床泌尿外科杂志,1996,11(4):219.
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[2]江川,冯登超,张恒术,等.阴囊皮瓣修复阴茎皮肤完全缺损一例[J].中国美容医学,2008,17(2):191.
[3]孟战战.阴茎皮肤撕脱伤的急诊修复[J].中华男科学,2001,7(2):134-135.
[4]Shukla AR,Patel RP,Canning DA.Hypospadias[J].Urolclin North Am,2004,31(3):445-460.
[5]李式瀛,黄金井,林子豪,等.应用阴囊纵隔血管带蒂皮瓣修复尿道下裂[J].中国医学科学院学报,1984,6(1):25.
[收稿日期]2009-10-20 [修回日期]2010-01-25
编辑/张惠娟, 百拇医药(邱 竣 柳大烈 陈 兵 单 磊 杨 晓 黄其然 乔锋丽)