腹腔镜下先天性阴道闭锁并宫颈闭锁成形术5例
以前先天性无阴道是术式复杂的妇科手术,一直没有创伤小、效果好的理想治疗方案。 随着微创观念和微创外科逐步形成和升温,妇科内镜技术的进步和完善改变了传统妇科疾病的诊断和治疗格局[1],其适应证不断拓展,尤其对某些女性先天性疾病的诊断和治疗具有开腹手术所不能比拟的优越性。现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料:1995年4月～2009年4月我院共收治先天性阴道完全闭锁并宫颈闭锁患者5例,年龄13～18岁,无月经史,均以周期性腹痛渐加重而就诊,每月1次,持续3～5天;体格检查:第二性征发育良好;妇科检查:外阴女性型,无阴道口,处女膜不膨隆,盆腔内可及增大子宫如孕8周,子宫位置偏高,下缘距会阴部均>2cm,张力大,呈球状压迫直肠,触痛明显。B超检查双侧卵巢正常,子宫增大,宫腔内及陶氏腔积液,未见宫颈管内膜线,阴道盲端近膀胱见横行瘢痕强回声。所有患者均未发现泌尿系统畸形,均术前确诊。
1.2手术方法:术前禁食,清洁灌肠,取膀胱截石位,手术时留置导尿管,气管插管,全麻下行腹腔镜手术,左右下腹部各行5mm操作孔穿刺,气腹压力13mmHg。进腹后吸净潴留经血,探查盆腔,输卵管,卵巢正常,子宫如妊娠50天大小(经血已吸尽),对合并内膜异位症者进行评估,并进行局部烧灼。测量宫颈中段到达会阴的距离,确定切取游离腹膜长度约10～15cm。在脐下2～3cm处,剪断脐中韧带,向两侧横行剪开腹膜,约6～7cm,向下剪开并分离腹膜达膀胱顶上缘,剪下腹膜,腹膜缺损用4号线间断缝合。阴部手术组,术中发现外阴发育正常,阴道完全闭锁,行阴道造穴,在腹腔镜监护下处女膜正中先做2～3弧形向上切口,切开阴道前庭粘膜,分离尿道直肠间隙使上下贯通,横形切开在囊块下方偏后宫颈盲端的坚韧结缔组织,淸除粘稠积血,检查阴道造穴的深度为8～9cm ,直达宫颈,宫颈呈刀把圆形,无宫颈管开口,镜下电凝切开连接宫体的肌性组织前后的阴道壁(相当于前后穹隆),钳夹闭锁的宫颈,在宫颈正中切开闭锁的宫颈,探针自切开处放入进入宫腔,无潴留经血流出,将切下的腹膜修整,0/3可吸收线对合缝合形成筒状,将阴道内包膜的下界尽量往下拉,与腹膜筒内缘间断缝合,将毛面朝向穴道,向阴道内填入抗生素纱条,腹膜筒外缘与外阴前庭部的粘膜、皮肤创缘间断缝合。在阴道腔穴上端,用肠线将腹膜筒内缘与打开的宫颈前唇、宫颈后壁及两侧端缝合。向宫腔内放入气囊导尿管,1周后取出。1个月内每周用7号扩张器扩张宫颈。放置阴道模型每日1次,7天后改为隔日1次,一般持续日夜佩带阴道模型,3～6个月后改为夜间放置,教会患者换模型后出院.患者用药使术后3个月停经,随访3年。
, http://www.100md.com
2结果
5例患者均甲级愈合出院,术后随诊3年患者术后均有正常月经,无痛经。1例已结婚,性生活满意,已生育一男孩,其余4例术后严格按医嘱放置阴道模型,检查阴道均通畅或仅有轻微狭窄环。
3讨论
先天性阴道并宫颈闭锁在女性生殖系统畸形中发病率4%,同时伴有子宫功能正常者罕见,仅占女性生殖道畸形的0.1%[2],患者青春期时,无月经来潮,出现周期性下腹痛等盆腔子宫内膜异位症表现。虽然该畸形的诊断并不难,但治疗非常棘手[3],预后较差。常规治疗是开腹切除子宫或开腹行阴道宫颈闭锁成形术。患者常因宫颈再次闭锁而切除子宫,即丧失生育能力。宫颈畸形伴有功能性子宫的治疗,首先应该考虑保留子宫保留患者的生育能力,特别是初潮不久的女孩,切除子宫需要慎重考虑,以避免子宫切除后子宫再生而未达到手术目的。先天性阴道并宫颈闭锁唯一有效的方法是腹腔镜下行阴道、宫颈成形术。术前仔细检查,了解阴道闭锁的部位,有无合并其他畸形[4],制定最佳手术方案。腹腔镜检查可直视盆腔脏器全貌,可了解子宫、输卵管及卵巢的发育情况,特别是对有盆腔包块者,能对盆腔包块进行处理,同时取游离腹膜作为形成人工阴道的衬垫物[5]。阴道宫颈成形手术成功的关键在于找准宫颈的中心点和防治术后并发症,腹腔镜下更容易辨认子宫下段及闭锁的宫颈,且不容易损伤膀胱,防治并发症的关键于术后能保持宫腔与阴道通道,预防阴道及宫颈口的粘连、缩窄至关重要。重建的宫颈有粘连和再闭锁的倾向,因此,术后1～2年内仍需要定期扩张宫颈。阴道放置阴道模型以防术后粘连,防经血返流,引起盆腹腔感染、粘连及子宫内膜异位症发生,而影响今后的生育能力。腹腔镜手术对先天性阴道并宫颈闭锁治疗不仅微创,而且安全有效,同时对子宫内膜异位症能清楚的诊断并有效的治疗。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M],2版.北京:人民卫生出版社,2004:11425-14301.
[2]刘海防,刘 彦.腹腔镜辅助经阴道宫颈成形术治疗手术失败的先天性宫颈闭锁2例报告[J].中国微创外科杂志,2009,9(4):318-319.
[3]冯炜炜,曹斌融.先天性宫颈闭锁10例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(9):559-560.
[4]王 健,张 莉,张师前.先天性阴道闭锁14例报告[J].山东医药,2008,18:10.
[5]李 莉,郝晓嬿,史小荣.腹腔镜下游离腹膜用于先天性阴道闭锁患者阴道成形术的研究[J].现代妇产科进展,2008,11(17):868.
[收稿日期]2010-02-27[修回日期]2010-03-29
编辑/何志斌, 百拇医药(陈玉红,单 晶,李洪娟)
1资料和方法
1.1临床资料:1995年4月～2009年4月我院共收治先天性阴道完全闭锁并宫颈闭锁患者5例,年龄13～18岁,无月经史,均以周期性腹痛渐加重而就诊,每月1次,持续3～5天;体格检查:第二性征发育良好;妇科检查:外阴女性型,无阴道口,处女膜不膨隆,盆腔内可及增大子宫如孕8周,子宫位置偏高,下缘距会阴部均>2cm,张力大,呈球状压迫直肠,触痛明显。B超检查双侧卵巢正常,子宫增大,宫腔内及陶氏腔积液,未见宫颈管内膜线,阴道盲端近膀胱见横行瘢痕强回声。所有患者均未发现泌尿系统畸形,均术前确诊。
1.2手术方法:术前禁食,清洁灌肠,取膀胱截石位,手术时留置导尿管,气管插管,全麻下行腹腔镜手术,左右下腹部各行5mm操作孔穿刺,气腹压力13mmHg。进腹后吸净潴留经血,探查盆腔,输卵管,卵巢正常,子宫如妊娠50天大小(经血已吸尽),对合并内膜异位症者进行评估,并进行局部烧灼。测量宫颈中段到达会阴的距离,确定切取游离腹膜长度约10～15cm。在脐下2～3cm处,剪断脐中韧带,向两侧横行剪开腹膜,约6～7cm,向下剪开并分离腹膜达膀胱顶上缘,剪下腹膜,腹膜缺损用4号线间断缝合。阴部手术组,术中发现外阴发育正常,阴道完全闭锁,行阴道造穴,在腹腔镜监护下处女膜正中先做2～3弧形向上切口,切开阴道前庭粘膜,分离尿道直肠间隙使上下贯通,横形切开在囊块下方偏后宫颈盲端的坚韧结缔组织,淸除粘稠积血,检查阴道造穴的深度为8～9cm ,直达宫颈,宫颈呈刀把圆形,无宫颈管开口,镜下电凝切开连接宫体的肌性组织前后的阴道壁(相当于前后穹隆),钳夹闭锁的宫颈,在宫颈正中切开闭锁的宫颈,探针自切开处放入进入宫腔,无潴留经血流出,将切下的腹膜修整,0/3可吸收线对合缝合形成筒状,将阴道内包膜的下界尽量往下拉,与腹膜筒内缘间断缝合,将毛面朝向穴道,向阴道内填入抗生素纱条,腹膜筒外缘与外阴前庭部的粘膜、皮肤创缘间断缝合。在阴道腔穴上端,用肠线将腹膜筒内缘与打开的宫颈前唇、宫颈后壁及两侧端缝合。向宫腔内放入气囊导尿管,1周后取出。1个月内每周用7号扩张器扩张宫颈。放置阴道模型每日1次,7天后改为隔日1次,一般持续日夜佩带阴道模型,3～6个月后改为夜间放置,教会患者换模型后出院.患者用药使术后3个月停经,随访3年。
, http://www.100md.com
2结果
5例患者均甲级愈合出院,术后随诊3年患者术后均有正常月经,无痛经。1例已结婚,性生活满意,已生育一男孩,其余4例术后严格按医嘱放置阴道模型,检查阴道均通畅或仅有轻微狭窄环。
3讨论
先天性阴道并宫颈闭锁在女性生殖系统畸形中发病率4%,同时伴有子宫功能正常者罕见,仅占女性生殖道畸形的0.1%[2],患者青春期时,无月经来潮,出现周期性下腹痛等盆腔子宫内膜异位症表现。虽然该畸形的诊断并不难,但治疗非常棘手[3],预后较差。常规治疗是开腹切除子宫或开腹行阴道宫颈闭锁成形术。患者常因宫颈再次闭锁而切除子宫,即丧失生育能力。宫颈畸形伴有功能性子宫的治疗,首先应该考虑保留子宫保留患者的生育能力,特别是初潮不久的女孩,切除子宫需要慎重考虑,以避免子宫切除后子宫再生而未达到手术目的。先天性阴道并宫颈闭锁唯一有效的方法是腹腔镜下行阴道、宫颈成形术。术前仔细检查,了解阴道闭锁的部位,有无合并其他畸形[4],制定最佳手术方案。腹腔镜检查可直视盆腔脏器全貌,可了解子宫、输卵管及卵巢的发育情况,特别是对有盆腔包块者,能对盆腔包块进行处理,同时取游离腹膜作为形成人工阴道的衬垫物[5]。阴道宫颈成形手术成功的关键在于找准宫颈的中心点和防治术后并发症,腹腔镜下更容易辨认子宫下段及闭锁的宫颈,且不容易损伤膀胱,防治并发症的关键于术后能保持宫腔与阴道通道,预防阴道及宫颈口的粘连、缩窄至关重要。重建的宫颈有粘连和再闭锁的倾向,因此,术后1～2年内仍需要定期扩张宫颈。阴道放置阴道模型以防术后粘连,防经血返流,引起盆腹腔感染、粘连及子宫内膜异位症发生,而影响今后的生育能力。腹腔镜手术对先天性阴道并宫颈闭锁治疗不仅微创,而且安全有效,同时对子宫内膜异位症能清楚的诊断并有效的治疗。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M],2版.北京:人民卫生出版社,2004:11425-14301.
[2]刘海防,刘 彦.腹腔镜辅助经阴道宫颈成形术治疗手术失败的先天性宫颈闭锁2例报告[J].中国微创外科杂志,2009,9(4):318-319.
[3]冯炜炜,曹斌融.先天性宫颈闭锁10例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(9):559-560.
[4]王 健,张 莉,张师前.先天性阴道闭锁14例报告[J].山东医药,2008,18:10.
[5]李 莉,郝晓嬿,史小荣.腹腔镜下游离腹膜用于先天性阴道闭锁患者阴道成形术的研究[J].现代妇产科进展,2008,11(17):868.
[收稿日期]2010-02-27[修回日期]2010-03-29
编辑/何志斌, 百拇医药(陈玉红,单 晶,李洪娟)