改良延迟小腿内侧逆行筋膜皮瓣交腿移植修复下肢复杂创面(2)
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2.4 手术后石膏外固定:成年人根据蒂的长短及松弛度,在充分确信皮瓣蒂部无扭曲、锐性折弯的情况下将石膏打的不必过紧。注意防止外固定架突起可能对供瓣小腿的局部挤压,成人1周后白天清醒时可解除石膏外固定仅予绷带简单固定,可适当活动,对小儿病例则需妥善石膏固定。
2.5断蒂训练及断蒂修整:成人病例术后第3周开始皮瓣断蒂训练,即在皮瓣蒂的拟离断部位用粗的弹性带阻断血供,从每天1～2次每次10～20min,渐加长至3h皮瓣仍血供良好。对小儿病例可不做断蒂训练,酌情延长3～5天。根据皮瓣训练、转移瓣大小、受区血供等情况酌情于术后第4周断蒂修整。皮瓣蒂多余部分可回植。对一蒂两用皮瓣则经清创和皮瓣修整后再次交腿移植,后处理同首次。图1、2。
3结果
所有12个病例17个皮瓣在受区均完全成活,功能和外形良好。随访1～3年,骨折愈合,外固定、内固定等均手术去除,功能恢复良好,皮瓣负重无破溃。
4讨论
小腿内侧筋膜皮瓣切取以胫骨内侧髁与内踝跟腱中点为皮瓣轴线,内踝上端8～10cm为蒂部,有报道最大达25cm×15cm,最上端可达膝下10cm,延迟处理皮瓣则可达膝下5cm,再往上设计则会影响膝关节功能。该皮瓣供血主要为内踝上4～6cm处1～2支粗大的发自胫后动脉的皮支,另外有踝部皮肤、皮下及筋膜层胫后动、静脉系统有极其丰富的血管网与胫前动脉和大、小隐静脉相连,这些吻合支也参与供应动脉血和引流静脉血回流。但是该皮瓣在交腿旋转移植时其远端血供显不足,易出现坏死,尤其是超长设计、侧切口设计或修薄则皮瓣延迟处理是必要的。该逆行延迟皮瓣长度范围弹性大,其旋转覆盖面大,可修复较大创面和有外固定架阻挡创面,也可一瓣修复患肢两个不连续创面。设计皮瓣时应比创面大20%,作2～4个侧切口延迟处理,利于对外固定架桩钉处骨外露的包绕覆盖[3]。
为应对转移后皮瓣不宜臃肿或转移至负重区等外形和功能要求,在延迟处理皮瓣时要去除臃肿的皮下脂肪[4]。对皮瓣的阻隔延迟处理可以进一步增强蒂部的供血能力,更提高了蒂部的抗扭转能力。对需作侧向切口和去除皮下脂肪的皮瓣,做阻隔延迟处理显得更为必要。为使皮瓣延迟效果更佳,皮瓣形成时切口真皮层应用电刀切割,缝合时仅皮肤浅层低张力间断缝合[5]。皮瓣设计时应尽可能加长,这样有利于交腿移植时转移应用,也可防止蒂部受牵张导致血运障碍,还有利于成人早期去除石膏适当活动,减轻痛苦,对关节、肌肉的功能恢复也有利[6]。转移移植时尽可能修剪出皮瓣边缘新鲜的真皮层创缘及受区创缘,供受区对合缘应尽可能结合面大,血供良好。缝合应边距宽,紧密确切。为防缝线的切割和皮瓣撕脱我们选用1号,4号丝线或2号可吸收线。对于一瓣两用的病例,应首次转移覆盖可使肢体各关节活动相对受限小的创面,石膏固定后相对可适度活动,患者易于耐受。
与游离皮瓣移植相比,尤其是需做血管移植的游离皮瓣相比,交腿皮瓣不受受瓣区条件限制,供区损伤小, 技术、设备要求低,不难操作,成功率高,基层医院亦可广泛开展。对转移皮瓣作针对性改良延迟处理,可使转移后的皮瓣外形和功能更为满意,这也是游离皮瓣无法比拟的[7-10]。
不足之处是患者住院时间较长,可能增加一两次手术,维持交腿姿势有一定痛苦。
[参考文献]
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