筛状引流在小切口皮下剪\刮\吸治疗腋臭中的应用
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腋臭是由于腋窝大汗腺分泌物中的有机物被细菌分解后产生不饱和脂肪酸所致的一种特殊气味。多数从青春期发病,女性居多,有一定的遗传倾向。对生活和社交产生影响,给患者带来很大的精神和心理压力[1]。也有学者认为顶泌大汗腺的分泌物本身有臭味[2]。目前治疗方法基本上采用小切口剪、刮、吸法,不切除皮肤,术后无明显瘢痕,但往往因引流不畅、加压不牢靠,引起皮下积血,导致皮肤坏死,延长愈合时间,对患者造成一定经济及心理负担。笔者2005年3月～2009年12月采用筛状引流、打包加压的方法在小切口皮下剪、刮、吸治疗腋臭术后预防皮肤坏死,共80例,无一例出现皮肤坏死,取得良好效果。
1临床资料
本组共治疗腋臭患者80例,均为双侧,男20例,女60例,年龄15～45岁,其中因复发第二次手术7例。
2方法
2.1 手术前准备及麻醉:术前常规查血常规、凝血功能,女性患者避开月经期,术区备皮。患者仰卧,上肢外展位,充分暴露腋窝,在腋毛区外1.0cm标记手术范围(图1),肿胀麻醉后(肿胀液的配置:生理盐水80～100ml、2%利多卡因20ml、肾上腺素0.25mg,根据患者术区面积大小每侧注射40～60ml)。
2.2 手术方法:在手术范围紧靠后侧边界线在内中、中外1/3交界处沿腋窝皮纹各切一1.0cm切口(图2),用眼科剪锐性分离皮肤和皮下组织后,左手食中指顶压皮肤,用剪刀在相对面排查式剪除皮下脂肪、毛囊及腺体组织,使术区皮肤形成全厚皮片,再用自制的腋臭抽吸管吸刮残留的脂肪颗粒,直至真皮层光滑,严密止血后,观察无活动性出血,切口各缝合一针,用尖刀将术区皮肤顺皮纹每隔1.5～2.0cm刺一约0.5cm切口,形成筛状,并把从切口溢出的脂肪组织剪除(图3),以防阻塞引流,在术区标记的范围线上用1号丝线缝合8针,留尾线,松散纱布团打包加压包扎(图4)。
2.3 术后处理:患者坐位,双上肢外展90°,用六头带包扎固定腋窝的打包。嘱患者减少肩关节活动,避免双上肢上举及剧烈活动。口服抗菌素3天,术后10天拆除加压包及缝线。
3结果
本组80例患者无一例出现血肿形成及术后皮肤坏死。随访6月～3年,术区皮肤色泽正常,腋毛大部分脱落,手术切口及筛状引流口愈合良好,无明显瘢痕。肩关节活动正常,患者满意高(图5、6)。
4讨论
东方人腋臭患者的大汗腺主要分布在真皮深层及浅筋膜表层,开口于毛囊内,其深度与毛球相当[3],所以为了尽可能多的去除大汗腺,手术应将有腋毛的皮肤通过修剪、搔刮去除大汗腺、毛囊和皮下脂肪组织,形成厚中厚或全厚皮片,在采用植皮的方法使皮片成活[4]。筛状引流的优点及手术注意事项。
4.1 筛状引流只适应于小切口皮下剪、刮、吸治疗腋臭,皮肤切除法、Z形切口翻转皮瓣修剪法均不适于筛状引流。
4.2小切口皮下剪、刮、吸治疗腋臭术后皮肤坏死者多有血肿形成,有如皮片移植后皮肤坏死一样,所以预防血肿形成是关键。充分引流尤为重要。笔者曾用切口置橡皮引流条的方法,但术后皮肤区域性坏死较为多见,究其原因:①打包加压后,引流条不能充分引流而致皮下积液、积血;②因置引流条的区域不能很好的与基底贴合,引流条阻止皮片新生血运。笔者借鉴网状植皮,在术区皮肤做多个小切口,形成筛状引流,具有以下优点:①充分引流了皮下积液和积血;②减少术后换药,避免术区皮肤松动;③有效地避免了异物残留术区的风险。
4.3 筛状引流小切口应与腋窝皮纹平行,有利于切口愈合及减少瘢痕。在做完小切口后,会有脂肪组织从切口溢出,阻塞切口,务必将其取除,保证引流通畅,且有利于切口愈合。但引流口不宜取除皮肤,以防止术后点状瘢痕形成。
4.4 小切口皮下剪、刮、吸治疗腋臭将入路切口置于靠近后边界,该部位皮肤血运受手术创伤影响小,有利于一期愈合,且切口隐蔽。笔者曾将切口置于术区中央,切口隐蔽性高,但多不能一期愈合,延长了术后恢复时间。经换药二期愈合后有瘢痕形成。
4.5 术后可靠的打包加压包扎及六头带的牢靠固定是减少术后出血的必须措施。因腋窝皮肤松弛,打包时患肢处于外展位,术区皮肤是平展的,术后患肢内收时皮肤及加压包会移位,使皮肤不平展而失去血供而坏死。所以打包时应放稍多量纱布团,坐位六头带固定时仍让患肢处于外展位,以确保腋窝皮肤平展。
我科对腋臭的治疗经历了皮肤切除、自制吸管抽吸法[5]、Z形切口翻转皮瓣修剪法、小切口剪刮吸法[6]。切除法因术后容易切口裂开,愈合时间长且形成明显瘢痕,已弃用;Z形切口翻转皮瓣修剪法术后容易出现切口皮缘坏死、切口延期愈合,也很少用。目前普遍采用小切口剪、刮、吸法并应用筛状引流,有效的预防了小切口皮下剪、刮、吸治疗腋臭皮肤坏死。值得推广应用。
[参考文献]
[1]陈言汤.美容外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:340.
[2]鲁开化,彭湃,刘斌,等.腋臭外科治疗的临床与病理观察[J].中国美容医学,2008,17(10):1423 ......
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