翻转臀大肌-脂肪筋膜瓣在修复骶尾部褥疮中的应用(2)
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4.3 臀上动脉浅支在梨状肌与臀中肌间隙穿出分为数支呈扇形分布至臀大肌上半部,血管口径粗大,灌注压高,使臀大肌血供充足,可提供较大范围的组织瓣而无坏死的危险[4-5]。而且在臀部区域内有臀上动脉及臀下动脉间丰富的血管吻合网,单一轴心血管即可提供足够血供,保证了一定范围内肌肉的可移动性,而不影响其循环与功能;而且,该血管网尚是皮下脂肪层与肌肉浅面筋膜层的血供来源。可见,以该血管网为蒂可掀起局部组织瓣修复创面[6]。
4.4 Lin H等应用局部翻转脂肪-筋膜瓣结合筋膜皮瓣修复骶部褥疮,并认为这种翻转组织瓣的方法简单﹑微创[6]。Park S在臀大肌内顺肌纤维方向分离带血管穿支的臀大肌肌瓣修复褥疮,认为该方法在对肌肉损伤较小的情况下使血管蒂具有足够的长度,便于肌肉转移覆盖创面[7]。但是将脂肪-筋膜瓣或部分臀大肌肌瓣单独应用时,对于褥疮创面处腔隙较大时不能有效填塞腔隙,而在术后遗留死腔成为褥疮复发的隐患。
基于以上理论与实践,笔者应用将部分臀大肌结合脂肪与筋膜组织构成臀大肌-脂肪筋膜瓣翻转填塞创面腔隙,有效地避免了术后褥疮复发,疗效满意。术后褥疮复发率为5.6%。而Wong TC[8]研究发现,臀部筋膜皮瓣与肌皮瓣在修复骶部褥疮时,术后并发症的发生率在15%～17%。Ahluwalia R[9]等研究发现,应用组织瓣修复骶部褥疮时,并发症的发生率为16%。
4.5 该方法具有如下优点:①该组织瓣组织量充足,可以有效充填创面处死腔以预防复发;②肌肉内血管吻合支丰富,成活率高,使组织瓣设计灵活并具有较大的移动范围,所以,可根据受区对组织量的需求取材,具有一定随意性;③由于本术式只是切取部分臀大肌作为肌瓣,创伤小,术后对髋关节功能影响较小;在褥疮复发时,保留了较多可供再利用的肌肉组织,尤其适合于首次进行褥疮手术的患者;而且,术后双侧臀部基本对称,外观较好;④因为是在臀大肌肌肉内分离肌瓣,而非在臀大肌深面分离,而肌肉的供养血管主干位于肌肉深层,而且其解剖位置恒定,所以术中不易被损伤而导致肌瓣成活差及不易控制的大出血,对患者的创伤减小。
4.6 该方法的手术适应证:褥疮周围组织有一定的松动性;健侧臀部软组织丰厚;深度骶部压疮,伴有骶骨暴露,尤其是直径3cm以上,腔隙较深的褥疮患者。另外,该方法尚结合直接拉拢缝合修复创面,不必增加新的手术切口,简化手术操作,进一步减少了对患者的创伤,所以,该方法尤其适合于基础条件差、难以耐受复杂手术的褥疮患者。
4.7 应注意以下几点:①术前应注意患者有无营养不良,改善其全身状况,这有时比治疗褥疮创面更重要。②设计该复合组织瓣时,需参考臀上动脉的体表投影线,即髂后上棘与股骨大转子的连线,该连线上、中 1/3交点附近常有一较大的血管穿支,所以,分离该复合组织瓣内侧时尽量勿损伤该血管;③组织瓣大小应比需要填塞的腔隙略大,翻转后固定于周围组织时,避免有张力,以免影响血运;④直接拉拢缝合时应注意减张缝合,防止皮缘局部缺血;⑤因为慢性创面血供差[10],术前可辅以创面局部氧疗,以改善血供,增加手术成功率[11]。
[参考文献]
[1]Mimura M,Ohura T,Takahashi M,et al.Mechanism leading to the development of pressure ulcers based on shear force and pressures during a bed operation: influence ofbody types, body positions, and knee positions[J].Wound Repair Regen,2009,17(6):789-796.
[2]Lemaire V,Boulanger K,Heymans O. Free flaps for pressure sore coverage[J].Ann Plast Surg,2008,60(6):631-634.
[3]柴益民,陈彦堃,林崇正,等. 骶尾部褥疮显微外科修复方法的总结与改进[J].中华显微外科杂志,2005,28(4):366-367.
[4]Scheufler O,Farhadi J,Kovach SJ,et al.Anatomical basis and clinical application of the infragluteal perforator flap[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(6):1389-1400.
[5]Kim YS,Lew DH,Roh TS, et al. Inferior gluteal artery perforator flap: a viable alternative for ischial pressure sores[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2009,62(10):1347-1354 ......
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