下睑囊性睑板筋膜弓状扩张部的解剖结构研究及应用(2)
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切开弓状缘向上掀起眶隔，可见内、外两个脂肪团(图2)，两个脂肪团通过下斜肌相分隔，打开眶隔脂肪包膜，可见颗粒状脂肪组织：下斜肌内侧的眶隔脂肪分叶较小，质地较紧密，脂肪团中常可见一条明显纵行血管；而下斜肌外侧的眶隔脂肪颗粒较大，结构松软。虽然我们在临床工作中常常发现内侧眶隔脂肪颜色为淡黄色或白色，而外侧眶隔脂肪颜色鲜黄发亮，但在尸体解剖中两者的颜色未见明显区别。
2.4 囊性睑板筋膜(capsulopalpebral fascia)和Lockwood韧带：囊性睑板筋膜(capsulopalpebral fascia)外观为白色不透明的特殊筋膜组织，内部亦有少量脂肪。它位于眶隔脂肪深层，紧贴睑结膜层，起源于下直肌鞘，分两层包绕下斜肌，浅层覆盖下斜肌的中部肌腹后，与深层汇合，在下斜肌前方增厚与眼球筋膜囊等结构共同形成Lockwood韧带。Lockwood韧带具有重要的解剖学意义，它是眼球的悬吊结构[4]。Lockwood韧带宽约2.8～3mm，向两侧汇入内外眦韧带和深部的内、外直肌节制韧带。将刀柄放入结膜囊内，还可见下穹窿结膜固定于Lockwood韧带，并形成返折。形成Lockwood韧带后，囊性睑板筋膜继续前行与眶隔在下睑板下2.5～3.4mm处融合，共同形成一膜样结构前行附着在下睑板下缘(图3、4)。
3讨论
3.1囊性睑板筋膜弓状扩张部与眶隔脂肪的分叶
3.1.1 下睑的眶隔脂肪与整形外科手术密切相关，1951年Castanares[5]报道下睑眶隔脂肪分为内、中、外三个脂肪叶，每个脂肪叶都各自有包膜，彼此独立。此后很多学者都接受了Castanares的见解，在国内王炜教授主编的整形外科学[4]中也写到：下睑眶隔内有内、中、外3个脂肪球，中、内两脂肪球之间有下斜肌分隔，中、外两脂肪球之间有弓状扩张部相隔。每个脂肪球都各自有包膜。
3.1.2 但是，与之相反的意见也从未消失，1974年Hugo[6]就通过对27具尸体进行研究，在每侧眶内经皮注入3.5ml美蓝，随即迅速解剖后发现美蓝溶液扩散到整个眶内脂肪，Hugo因此认为眶内脂肪没有分隔。1995年Yousif[7]也认为眶脂肪没有传统意义上的解剖分隔。
3.1.3 在本研究中，当从弓状缘切开眶隔，向睑缘方向掀开时，所有标本的眶隔脂肪均被下斜肌分隔成内侧和外侧两团。传统概念中的“中间叶”和“外侧叶”之间连为一体，拥有共同的包膜(图2)。
3.1.4 为什么传统概念中的“中间叶”和“外侧叶”在我们的观察中会连为一体？这是因为弓状扩张部并不是文献报道[2-3]中所述的单纯纤维条索，而是一个立体结构：在冠状面，其由眶骨外下缘向内眦方向延伸，由外下向内上走行(图1)；在矢状面，下斜肌中1/3段所在切面，其连接囊性睑板筋膜与眶隔(图5)；在横断面，其在下睑中央、下斜肌中1/3段它同时连接囊性睑板筋膜浅层及眶隔，而在下睑其他位置，则只与眶隔有纤维连接(图3、4)。由此可见，囊性睑板筋膜弓状扩张部本身与囊性睑板筋膜、Lockwood韧带、眶隔、眶下缘骨膜及下斜肌等多种结构相联系，是维持眼球稳定的重要结构。
3.1.5 由于囊性睑板筋膜发出弓状扩张部的位置位于眶隔脂肪深层，也就是说弓状扩张部由眶隔脂肪深层走行到眶隔脂肪浅层，因此，眶隔脂肪在由球后向眶内疝出的过程中必然会被分隔，从而形成传统概念中的“中间叶”和“外侧叶”。
3.1.6 由于两团脂肪拥有共同的包膜，而且向外牵拉“外侧叶”可见“中间叶”脂肪团会跟随移动。因此，在实行睑袋修复术时可以减小切口、通过牵拉的方式同时取出疝出的“中间叶”和“外侧叶”。由于国内学者在结膜入路睑袋修复术时倾向于眶隔前入路[8]，则这一点在手术时尤其适用。
3.2 囊性睑板筋膜弓状扩张部与下睑皱襞
3.2.1 下睑皱襞通常起于下睑缘下方3～4mm，然后向外下走行。文献报道认为下睑皱襞的形成是由于下睑睑板部眼轮匝肌与皮肤连接紧密造成[9]。但是在临床工作中我们发现，下睑眶隔脂肪的疝出与下睑皱襞的位置密切相关：眶隔脂肪的疝出往往首先以下睑皱襞为界，其内侧的眶隔脂肪首先疝出，其后，随着下睑的老化，部分人群会出现内、中、外叶眶隔脂肪同时疝出的现象，有的患者在下睑皱襞的位置还会形成切迹(图6、7)。
3.2.2这种现象单纯用睑部眼轮匝肌与皮肤附着紧密是无法解释的。通过研究笔者发现，该下睑皱襞的形成与弓状扩张部密切相关，且走行一致。在下睑老化初期，眶隔脂肪向外疝出，但是由于眶隔内侧组织没有外侧致密，再加上弓状扩张部的纤维牵拉，从而使弓状扩张部内侧的眶隔脂肪更容易疝出。随着下睑部的老化，整个眶隔脂肪都向外疝出，但弓状扩张部由于组织较致密，而且其不单与眶隔有连接，且与深部的囊性睑板筋膜亦有联系，因此在眶隔脂肪疝出的过程中，其会形成牵拉作用，从而加深下睑皱襞，甚至会形成切迹(图7)。因此，我们在行下睑袋修复术的过程中，遇到下睑皱襞较深、切迹明显的患者，要注意松解弓状扩张部与眶隔的联系，必要时松解皮下与眼轮匝肌的联系，避免术后下睑皱襞更加明显，影响术后效果。
[参考文献]
[1]Manson PN,Clifford CM,Su CT,et al. Mechanisms of global support and posttraumatic enophthalmos：the anatomy of the ligament sling and its relation to intramuscular cone orbital fat[J]. Plast Reconstr Surg,1986, 77:193-202.
[2]Hwang K,Choi HG,Nam YS,et al. Anatomy of arcuate expansion of capsulopalpebral fascia[J]. J Craniofac Surg,2010,21(1): 239-242.
[3]Hwang K. Surgical anatomy of the lower eyelid relating to lower blepharoplasty[J] ......
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