桩腔预备的不同时机对两种根管封闭剂根尖封闭性的影响(2)
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1资料和方法
1.1 实验标本：选取120颗牙体完整、根尖发育完全、牙齿长度接近、未做过根管治疗的直单根管牙，清除牙体表面的软组织，保存在10%福尔马林中待用。
1.2 实验器材：拔髓针、K锉、P钻、垂直加压充填器、侧方加压充填器(MANI，日本)；ProTaper手用镍钛根管锉、AHplus根管封闭剂、2%锥度牙胶尖(登士柏，美国)；Cortisomol糊剂(必兰公司，法国)；52.5g/L NaClO；170g/L EDTA；20g/L亚甲基蓝溶液。
1.3 实验方法及步骤
1.3.1根管制备：常规开髓拔髓，用15#K锉探查根管，参照ProTaper厂商介绍的手用镍钛根管锉使用方法进行根管预备，根尖部分预备到F3。每次更换根管器械均使用2ml 52.5g/L NaClO溶液冲洗根管。预备完成后再用10# K锉插入根管至肉眼能在根尖孔处看到锉尖为止，以保持根管通畅。最后在短于工作长度1mm的深度，用10mm170g/L EDTA溶液冲洗1min后再用3ml 52.5g/L NaClO溶液冲洗去除玷污层。
1.3.2根管充填：30#纸尖吸干根管后试主尖，要求到达工作长度时在根尖区1～3mm有紧缩感。120颗实验牙齿随机分为A、B两组，每组60颗。分别用AH-plus糊剂、Cortisomol糊剂将根管壁涂布一层，30#主牙胶尖上涂根管封闭剂后插入根管至操作长度，选用与主锉一致的侧向加压器在酒精灯上加热进行侧向加压，要求侧向加压器进入根管的深度比工作长度短1～2mm，以保证根尖部的严密充填。以25#标准牙胶尖为副尖，直到侧压器只能进入根管口下2～3mm为止。用加热的垂直加压器从根管口切除牙胶，压实根管口牙胶。所有牙齿经摄X线片证实根管适填。
1.4 桩腔的分组和制备：两组均分为3个亚组。A1组和B1组：在根管充填后即刻使用2～4号P型钻进行桩腔预备，然后以温热垂直加压器压紧根管内的剩余牙胶。A2和B2组：根充后磷酸锌水门汀封闭开髓孔。置于37℃ 100%湿度的孵箱中7天后按A1组方法行桩腔预备。两组根管内剩余根充材料均为5mm，桩腔预备后的根管口用磷酸锌水门汀封闭。A3和B3组为对照组未行桩腔预备。
1.5 标本透明处理及根尖微渗漏检测：除根尖2mm外牙体组织均涂布2层指甲油，静置24h后将牙根垂直悬吊于20g/L亚甲蓝溶液中至根中1/3处，7天后取出离体牙，按标本透明方法处理牙齿。在体视显微镜下测量每个牙根4个侧面染色线长度的平均值为牙根染色线长度。通过亚甲蓝染料渗入根管内壁的长度来比较根尖的封闭能力，如染料渗入多，说明渗漏多，封闭能力差。反之，则封闭能力好。
1.6统计学分析：采用单因素方差分析，如果存在差异再用LSD-t检验对组间进行两两比较，检验的显著性水平α=0.01。
2结果
本实验各组牙齿根尖部均有微渗漏产生。微渗漏长度值结果见表1。经单因素方差分析各实验组间微渗漏值差异有统计学意义(F=19.2033，P<0.01)。LSD-t检验对组间进行两两比较发现：两种根管封闭剂根充后延迟桩腔预备组(A2、B2)微渗漏均显著增加，与即刻桩腔预备组[A1(t=2.8076)、B1(t=7.2115)]及对照组[A3(t=3.6153)、B3(t=7.2115)] 相比较微渗漏差异有统计学差异(P<0.01)，且延迟桩腔预备不同封闭剂充填组之间[A2与B2(t=4.5769)]微渗漏差异有统计学意义(P<0.01)。其余各组之间微渗漏差异无统计学意义。
3讨论
根管的预备状况、根管壁的清洁度、充填的方法和材料的理化性能都是影响根管封闭剂封闭能力的因素。实验中根管预备器械采用ProTaper大锥度手用镍钛根管锉以逐步深入法进行预备，根管中上段预备后空间增大，使更多的副尖进入根尖段，配合热测压充填，保证了根尖部的严密充填。根管预备去除牙本质时不可避免会形成玷污层，影响根管充填材料与根管壁间的密合性。由于大多数渗漏发生在根管封闭剂和根管壁之间，因此实验中在根管预备后以52.5g/L NaClO和170g/L EDTA冲洗根管，去除玷污层使牙本质小管暴露，提高封闭剂渗入牙本质小管的能力，减少渗漏发生。
桩腔预备对根尖封闭性的影响与封闭剂的类型、桩腔预备时间和使用的器械有关。本实验采用的AHplus是树脂类根管充填糊剂，含有双酚环氧树脂，与牙本质和牙胶尖有较强的粘结力，具有体积收缩小、凝固时间长、热膨胀系数接近牙体组织、生物相容性优良、可以释放低浓度的甲醛而抗菌等优点。Cortisomol是新型氧化锌丁香油类糊剂，由于其成分中含有醋酸强的松龙盐，属于糖皮质激素，可以减轻术后不良反应，缓解根管治疗术后的疼痛。而且其赋形剂可增强糊剂与根管壁的粘附，从而增强了封闭根尖孔的能力。
桩腔预备要去除一定量的充填材料，降低了根管充填材料的根尖封闭性[3-4]。桩腔预备后剩余的牙胶越长，其根尖封闭性越好，本实验选择保留根尖5mm的根充材料。目前多数学者的研究结论是即刻桩腔预备有利于根尖封闭[5-6]。本实验结果也显示两种根管封闭剂根充后延迟桩腔预备导致微渗漏显著增加，与即刻桩腔预备组和对照组微渗漏差异有统计学差异(P<0.01)，且延迟桩腔预备不同封闭剂充填组之间微渗漏差异有统计学意义(P<0.01)。提示：①即刻桩腔预备对两种根管封闭剂的根尖封闭能力没有影响，而延迟桩腔预备降低了根管封闭剂的根尖封闭能力；②延迟桩腔预备中AHplus的根尖封闭性比Cortisomol好。分析原因可能是根充后两种封闭剂尚未凝固，有一定的流动性，在温热垂直加压器的作用下能够封闭因桩腔预备导致根管充填物和根管壁之间的微隙。而延迟桩腔预备时根管封闭剂已硬固，P钻的振动和牙胶尖被切断时产生的应力使根管封闭剂破裂，根管封闭剂封闭牙胶和根管壁之间微隙的能力受到影响，导致根管微渗漏增加。AHplus对牙本质和牙胶的粘结性能比Cortisomol糊剂强，所以延迟桩腔预备时Cortisomol糊剂的微渗漏较高。本实验采用P钻进行即刻桩腔预备有以下优点：①根管封闭剂尚未凝固，有一定的流动性，在温热垂直加压器的作用下能够封闭根充材料和根管壁之间的微隙；②操作者熟悉根管形态和工作长度，有利于根管预备和去除牙胶尖的长度；③钻头旋转产生的摩擦热可以使牙胶尖重塑和在没有过多的往外拉力下去除牙胶尖；④减少根管侧穿的概率；⑤减少患者就诊次数。
有研究表明当冠部没有严密封闭的情况下，现有的根管预备方法和根管充填材料不能完全阻止冠方的微渗漏的发生[7-8]。本实验中两组牙齿根尖部均有不同程度的微渗漏，提示笔者临床上桩腔预备后临时性冠部封闭材料的良好封闭性能和及时的冠修复是非常必要的。建议尽量在根管充填以后即刻进行桩腔预备和冠修复，尽可能的把桩腔预备对根尖封闭性的影响降到最低。
[参考文献]
[1]赵铱民.口腔修复学[M]，6版.北京：人民卫生出版社，2008：97-98.
[2]Fan B,Wu MK,Wesselink PR.Leakage along warm gutta-percha fillings in the apical canals of curved roots [J] ......
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