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编号:12129855
局部皮瓣修复头面颈部皮肤肿瘤切除后缺损(2)
http://www.100md.com 2011年10月1日 赵文斌,叶建州,杨恩品,欧阳晓勇,杨瑾
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     5讨论

    5.1 皮肤良性肿瘤种类繁多,临床常见的有色素痣、脂溢性角化、血管瘤、皮脂腺痣、瘢痕、皮肤纤维瘤、软纤维瘤、表皮囊肿等。有些皮肤良性肿瘤,有一定恶变风险,甚至本身就是癌前病变,如巨大先天性色素痣,应积极彻底切除。激光和冷冻并不是色素痣的最佳治疗方法,对复发性色素痣反复激光冷冻治疗,而痣细胞巢又未彻底除净,这种刺激会大大增加色素痣恶变的几率,应首选手术切除[1]。

    5.2 临床常见的皮肤恶性肿瘤有基底细胞癌、Bowen 病、鳞状细胞癌,它们占据了中国皮肤恶性肿瘤病例的绝大多数[2]。由于该类肿瘤很少跳跃式远行转移,只要适当的扩大切除就能保证肿瘤的根治,切除时要深达脂肪浅层,病理检查标本,不仅要关注切除的宽度是否足够,还要判断切除的深度,而后者往往被忽略。Mohs显微描记手术是该类肿瘤治疗的首选[3],但相对费时费力,所需具备的设备条件也较高,所以目前临床上仍以常规手术切除为主。本组基底细胞癌16例, 鳞状细胞癌9例采用常规手术扩大切除,切除线距肉眼可见肿瘤边缘5~30mm,深达脂肪层甚至肌层,其中基底细胞癌及鳞状细胞癌各1例术后病理报切缘及基底有肿瘤细胞残留,其余病例病理回报切缘及基底均为阴性。皮肤恶性肿瘤手术后一般要求每半年随访一次,总共随访时间5 年。若术后病理发现肿瘤未切净,应及早再次手术以求根治。如果残余肿瘤的性质不是很恶(病理类型确定),或是残余灶不是很明确,也可以选择追加辅助治疗,如放疗、外涂咪喹莫特等,但是随访需要更加严谨。

    5.3 头面颈部皮肤软组织缺损的修复,对术后美学效果有着较高的要求,不但要治愈还要求美观[4-5]。头面颈部的皮肤缺损多由皮肤良、恶性肿瘤等切除引起,常用的修复方法有直接缝合、局部皮瓣和游离植皮。直接缝合适于较小的缺损,较大的缺损需游离皮片移植修复,由于皮片移植后有色素沉着、皮片收缩等缺点,对中等大小的皮肤缺损采用局部皮瓣修复是最佳选择。局部皮瓣制备于缺损区的邻近部位,在皮肤的色泽、质地、厚度及毛发生长等方面与受区最接近,具有美学修复价值[6]。局部皮瓣在修复创面时较其他皮瓣操作简单,但难点在于皮瓣的选择和设计。应用局部皮瓣修复头面颈部创面既有有利因素也有不利因素,头面颈部皮肤血运丰富,局部皮瓣的长宽比例较灵活,且存在发际、鼻唇沟、红白唇交界等自然轮廓线,可隐蔽手术切口线;但面部器官多,解剖结构复杂,轻度牵拉就可造成器官移位和畸形,增加了皮瓣选择和设计的困难。

    5.4 临床常用的局部皮瓣有多种:推进皮瓣、枢轴皮瓣、插入皮瓣。推进皮瓣又分单蒂推进皮瓣、双蒂推进皮瓣、Burow楔形皮瓣、风筝皮瓣、A-T皮瓣等。枢轴皮瓣又分旋转皮瓣、易位皮瓣,其中旋转皮瓣又分经典的旋转皮瓣、O-Z皮瓣等,易位皮瓣又分经典的易位皮瓣、菱形皮瓣、双叶易位皮瓣、鼻唇沟皮瓣、额鼻皮瓣和对偶三角皮瓣等[7-8]。合理选择和设计最佳的皮瓣是手术成功的关键之一,应根据受区的部位、深度、大小、形状、缺损组织和周围组织的色泽质地选择和设计皮瓣,若缺损在头顶,则多用O-Z皮瓣、经典的易位皮瓣修复;若缺损在额部,则多用H型皮瓣、A-T皮瓣和经典的易位皮瓣修复;若缺损在面颊部、眶下区,则多用鼻唇沟皮瓣修复;若缺损在颈部,则多用菱形皮瓣或旋转皮瓣修复。还要注意皮瓣的长宽比例应小于3:1,避免设计的皮瓣跨越躯体中线以保证血运。另外为减小缝合张力以保证血运,设计皮瓣的面积应比缺损面积大10%~15%。对较大的创面修复时,不要残留死腔,必须放置引流并做适当的压迫包扎以利于皮瓣存活和创面愈合。对于一个皮瓣难以修复的创面,可以采用多个、多种局部皮瓣联合修复以减少张力,防止解剖结构移位。

    [参考文献]

    [1]Xu X,Elder DE.A practical approach to selected problematicmelano cytic lesions[J].Am J Clin Pathol,2004,121(l):23-32.

    [2]何勤,涂平,马圣清,等. 皮肤恶性肿瘤及癌前病变707 例统计分析[J].中华皮肤科杂志,2003,36(2):109.

    [3]李航,杨淑霞,王波. Mohs 显微外科手术75 例回顾分析[J].中华皮肤科杂志,2007,40(3):173-174.

    [4]王小玉,赵涛,李春英.面部皮肤肿瘤皮瓣手术治疗体会[J].中国美容医学,2008,17(9):1388-1389.

    [5]柳建中,刘大海 ......

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