安氏III类错牙合伴开牙合行双颌手术对颏部形态的影响(2)
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参见附件。
1.2研究对象的完整三维重建CT图像：患者所行CT检查均为东芝64排螺旋CT，进行颅颌面扫描(层厚为1mm)。扫描基线为耳眦平面，头颅平卧，眶耳平面与地面垂直。获取研究对象的全部三维重建CT资料[3]，以光盘形式保存。将单个患者的所有CT图像资料导入三维重建软件，操作软件以得出三维头颅图像，重建图像可沿X、Y、Z轴360°旋转，任意切割和放大，并运用其测量功能测出各参数的大小[4]。在螺旋CT影响下，确定以下基准点：N：鼻额缝前缘中点；S：蝶鞍前壁上缘中点；Ba：枕骨大孔前缘的下后中点。以通过N、S和Ba点的平面为基准正中矢状半面[5]。
1.3模拟手术过程(在三维重建软件Simplant中，模拟双颌正颌手术)：①先行上颌骨Lefort I型截骨前徙，截骨线为梨状孔边缘下鼻甲的下方向后略向下至翼上颌连接处，沿截骨线前徙(斜向前上),距离为4mm[6]。②行下颌骨改良SSRO旋转后退成型术，舌侧骨切开从下颌骨内侧面乙状切迹与下颌孔之间的水平骨皮质切开，矢状骨从舌侧切开处从上向下并逐渐向外转向下颌第二磨牙颊侧沿矢状方向切开，颊侧则由矢状切开处向下颌下缘方向作垂直骨皮质切开，双侧劈开[7]。③以上颌牙合平面为基准，移动下颌骨，先行后退。由于自身开牙合距离以及上颌前徙导致的距离，在随下颌骨整体后退的同时，为恢复正常的咬合关系，颏部本身需要相对的向上，向前旋转，使上下颌恢复正常的覆牙合、覆盖关系。
1.4测量分析方法：测量面角NP-FH[8]，即面平面NP与眶耳平面FH的交角，它的旋转前和旋转后的差值。此角是反映下颌的突缩程度。此角越大表示下颌越前突，反之则表示下颌后缩。另外还要测量Y轴角[9]，即蝶鞍中心与颏顶点连线SGn与眶耳平面FH相交之角，它的旋转前后的角度差值。此角亦反映颏部的突缩，此角越小则表示颏部越突，反之则表示颏部越缩。
1.5典型病例
1.5.1某男，25岁，安氏III类错牙合伴开牙合畸形，根据模型测量，开牙合距离为1.6cm。
1.5.2某女，22岁，安氏III类错牙合伴开牙合畸形，根据模型测量，开牙合距离为0.2cm。
2 结果
2.1 旋转前后的面角统计结果及差值结果见表1。
2.2 旋转前后的Y轴角统计结果及差值结果见表2。
2.3 统计学处理：将所检测出的数值以SPSS11.0软件进行统计学处理分析。根据表1的测量结果进行描点绘图，如图示开牙合距离与面角的改变量存在着线性关系，通过统计学方法对它们进行直线回归分析，研究开牙合距离与面角改变量的相关性。分别以开牙合距离为自变量X，面角改变量为应变量Y1,建立回归方程,观察开牙合距离对面角改变的影响。通过统计学计算得直线回归方程：Y1=0.82+2.06X(如图3)。
同理，根据表2的测量结果进行描点绘图，如图所示开牙合距离与Y轴角的改变量也存在着线性关系，对它们进行直线回归分析以开牙合距离为自变量X，Y轴角为应变量Y2建立直线回归方程,观察开牙合距离对Y轴角改变的影响。通过统计学计算得直线回归方程：Y2=0.68+1.25X(如图4)。得出的结论为安氏III类错牙合伴开牙合患者，开牙合距离与正颌手术中颏部形态的变化存在着线性关系，与面角差值成正相关，与Y轴角差值也成正相关，即开牙合距离越大，颏部在后退的同时，向上向前的旋转角度越大。
3 讨论
临床上常见的正颌外科手术，如下颌支矢状骨劈开术、下颌支斜行或垂直骨切开术，上颌前部切开术、下颌根尖下骨切开术、颏成形术以及LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨切开术[10]等都是通过改变颌骨位置来矫正牙颌面畸形的，而下颌骨的位置决定了颏部的形态，这就是使正颌外科手术与颏部形态变化形成了非常密切的关系。正颌手术过程对颏部形态的变化起着决定性的作用，但目前国内，在手术前，估计上下颌骨位置改变对颏部形态的具体数值及角度的变化方面研究较少，主要是由于颌骨位置变化的复杂性和研究方法的局限，导致目前对于很多正颌患者尤其是骨性III类错牙合需行双颌手术的患者，对于是否需要做颏成形术，主要依靠医生的容貌审美和经验，对手术方案仅能提供大致的判断，这对追求更为完善的容貌美学效果显然是不够的。
本研究选择牙颌面畸形中的I类，即安氏III类错牙合伴开牙合，需行双颌手术的患者，研究分析这一类错牙合畸形的特点，及这些特点对双颌手术后颏部形态构成的影响。笔者以错牙合患者的开牙合距离为分类依据，通过计算机模拟手术过程，并在这个过程中观察，开牙合距离与颏部形态变化的相关性。具体方法是将颅颌面CT影像数据输入计算机应用计算机颅颌面三维测量和手术预测模拟系统重建颅颌面的三维软硬组织形态[11-12]，并在计算机上模拟正颌手术，并测量分析手术中颏部变化的角度及数值。
关于三维CT影像测量可信度方面，Stephen等对三维CT影像的距离、角度测量的精确度进行了评价，指出三维CT重建影像测量精确度高于常规X线头影测量，并与颅颌实体标本测量值比较，其测量值之间平均差值仅为0.19mm，角度差值为0.38°，个体之间的测量误差为0.1～0.66mm，充分说明了三维CT影像测量精确性高及可重复性好。Hildebet[13]通过对头颅骨实体及三维CT重建影像相关距离角度测量比较，得出了相同的结论。
在分析颏部形态上选择面角和Y轴角这两个指标，反应了颏部在矢状面上旋转以及位移所引起的角度变化。它们是评价颏部形态的重要指标，通过在计算机上对CT重建头颅像的测量，和模拟手术的术中术后测量结果说明，所研究的开牙合患者在行正颌手术后面角均增大，并且开牙合距离与面角变化值成正相关，开牙合距离越大手术后面角改变越大，开牙合距离越小术后面角改变越小。对于Y轴角的测量表明，开牙合患者的Y轴角在正颌手术后均有不同程度的减小，开牙合距离越大减小的越多，开牙合距离越小减小的越少，即开牙合距离与Y轴角的减小量成正相关。
研究开牙合距离与面角及Y轴角的相关性意义在于，通过研究它们之间的相关性，帮助预测和分析正颌手术中颏部形态的变化趋势。正颌手术对颏部形态的影响是复杂的，本文研究的只是针对一类错牙合畸形的患者，通过明确开牙合距离与面角和Y轴角变化的关系来为临床实践提供一个相关定量参考，对于其他类型的错牙合畸形在正颌手术中对颏部形态的影响还有待进一步研究。
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