经乳晕切口处理注射隆乳并发症结合假体植入42例
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2010年2月1日
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【摘要】目的:探讨经乳晕切口处理聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症结合置入乳房假体的适应症。方法:通过对接受注射者症状、体征归纳总结,分别行MRI检查,并采用手术直视下取出加残腔灌洗以及病变组织去除术等综合治疗手段,分析其术后并发症的处理方法以及同时置入假体的适应症。结果:本组42例治疗效果基本满意。MRI复查显示无明显水凝胶残留,其中26例同时置入假体,效果良好。结论:聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术手术直视下取出加残腔灌洗以及病变组织去除术是目前治疗并发症的最好方式;严格把握同时置入假体的适应症。
【关键词】聚丙烯酰胺水凝胶;并发症;隆乳术
【中图分类号】R655.8 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0030-02
聚丙烯酰胺水凝胶(Polyacrylamide Hydrogel,PAAG)曾作为一种注射用充填材料广泛应用于软组织的填充。虽然自2006年中国已停止了PAAG的临床应用,但因为其注射后出现并发症而就诊的患者仍很多[1,2]。自2008年6月至2010年1月,我们对42例曾行PAAG注射隆胸后出现并发症来就诊的患者采用乳晕切口直视下取出加残腔灌洗以及病变组织去除术等综合治疗手段,术后疗效基本满意,其中26例一期同时置入假体,效果良好。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组共42例,其中28例未哺乳,14例为哺乳后乳房萎缩,年龄23～42岁,平均年龄28.2岁。注射PAAG术后并发症出现时间为15个月至9年。大部分病人每侧乳房的注射量从100ml到200ml不等。最常见的并发症是乳房的硬块或硬结(32例),其中有28例病人感觉到疼痛,并随上肢活动加剧。其它并发症包括注射物游走(5例),乳房形态不良(12例)(图1)。大部分病例为多种并发症同时存在。
1.2 手术方法:我们在术前对乳房行MRI检查,明确充填物的注射部位及层次,并在术前将乳房表面能扪及的硬结进行标记。42例均行MRI核磁共振影像学检查,其中25例部分水凝胶注射部位相对集中位于乳房后间隙,部分位于皮下,乳腺组织内、胸大肌内。另17例则分布散乱。
我们主张采用全身麻醉或硬膜外麻醉。首先切开乳晕皮肤及皮下组织后沿腺体包膜浅面向下剥离,直至腺体下极,继续向深面分离自此打开腺体后间隙,如注射层次较好,此时可以见到质地柔软如同果酱样呈淡黄色细小半透明颗粒聚集呈糊状的注射物流出。如果注射层次比较混乱,注射物与周围组织形成大小不等的包囊,囊壁包膜薄而质脆,广泛散布在组织中,难以彻底清除,如有多个腔隙,必须切断隔膜使之形成一个相通的腔隙,然后注入大量的生理盐水,一边灌洗一边吸引。如果累及腺体或肌肉,即需切开腺体或肌膜,用刮匙或者血管钳去除注射物。如果包膜较厚或组织变性粘连明显,就必须切除部分肌肉及腺体组织并送病理检查,尽量只去除最严重的部分组织,对于受侵蚀较轻的部分予以保留,以减轻对乳房的损失而最大限度的保持乳房的形状。最后再次用大量的抗生素盐水灌洗,直到冲洗液清亮为止,同时用手指探查腺体及肌肉组织,此时应该不再有结节感,乳房已较术前柔软。对于术中直视下没有明显的水凝胶残存的情况,可以考虑行硅凝胶假体置入隆乳以改正乳房形态。术后各放置引流管1根。局部加压包扎1周。术后酌情应用抗生素。
2 结果
本组42例,术后疼痛明显缓解,硬结好转,炎症控制,无明显乳房变形。术后均获得随访。随访3～18个月,平均随访时间8.6个月。42例中有2例仍然有少许硬结残留,40例无不适症状,查体无特殊不适,26例
同期乳房假体置入的求美者对术后乳房外形均满意(图2)。
3 讨论
目前关于PAAG注射隆胸后出现的众多并发症已经在临床上广泛重视[3],如何在减少创伤的前提下更彻底的取出注射填充物,如何改善取出术后不良的乳房外形已经成为现阶段整形外科医生面临的一项重要工作。我们应用直视下乳晕切口处理PAAG注射隆乳的并发症并结合具体情况行同期假体置入取得了较好的临床效果。结合本组病例资料及我们的经验阐述如下,以供同道们商摧。
PAAG注射隆乳的并发症主要包括以下几个方面:①硬块或硬结。②疼痛。③游走性包块。④乳房形态不良。对于何种情况下需要取出注射隆胸填充物,我们认为当患者出现前面提到的各种并发症以及有不适症状的感觉,或者有严重精神负担,影响工作、生活者,应该积极考虑取出注射物。对尚无不适症状及并发症的,如受术者坚决要求取出的,可给予手术取出;而对于那些心理不稳定者,暂无必要取出材料,避免造成新的身心创伤。
在处理上手术切口我们采取乳晕切口直视下取出加残腔灌洗以及病变组织去除的方法取出水凝胶。因为其不但较隐蔽,而且利于直视下切除包囊,取出水凝胶假体,是较合理的手术入路。腋窝切口虽然切口疤痕隐蔽,但盲视操作,创伤大,水凝胶清除可能不彻底。
有些学者提倡用采取及时按摩、结节穿刺抽吸、采用肿胀技术用抗生素生理盐水刮洗、局部理疗、抗炎治疗等综合治疗的方法取出水凝胶[4]。但我们发现上述处理并发症的方法不能彻底抽吸水凝胶,所以不能根本解决问题。而且手术中盲目抽吸还会造成注射物的移位、种植、造成组织的创伤产生新的并发症。因此我们主张:一定要先行影像学检查,有条件的最好是行MRI检查,明确注射物的分布层次:MRI具有无射线辐射、软组织分辨率高、多方位成像等优点,可清楚显示PAAG的分布情况及其与周围组织的关系[5]。然后取乳晕切口,在直视下进行取出加残腔冲洗的方式,同时尽量保留正常组织,减轻患者临床症状,是处理PAAG注射隆乳术后并发症的一种切实有效的可行方法。当然部分受术者术后乳房变形严重需行乳房美容手术[6、7]。
注射隆乳出现并发症后取出注射水凝胶及变性组织取出后,乳房外形比术前差,承受着巨大的心理压力,迫切希望能有一种补救措施。对于水凝胶取出术后,乳房萎缩明显,大多数患者强烈要求恢复乳房丰满形态时,我们可以考虑即时行乳房假体置入术。但必须满足以下的条件:①乳房无感染表现;②术前MRI检查填充物囊腔相对集中、未进入胸大肌内及胸肌后间隙;③有足够厚度的乳腺组织和或胸大肌。此外,术中应严格无菌操作,在彻底清除填充物后方可置入假体;如果术中发现注射层次差、有较多肉芽肿样团块、两侧乳腺、胸大肌组织严重受损,出血较多等情况,则不宜同期置入[8]。对于假体置入层次的选择,假体置入是采用原腔穴还是重新分腔,我们的经验是在胸大肌下重新分腔,以免术后乳腺组织薄弱,乳房表面能触摸到乳房假体的边缘 ......
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