乳晕切口及残腔无缝合技术在乳腺良性肿块切除术中的应用(2)
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1.3观测指标：手术时间；乳房外形有无凹陷，乳头是否歪斜；硬块感指一周后手触诊手术区域有硬块的感觉，硬块感时间指从有到消失的时间；患者满意率调查；病灶残留、血肿及感染等。
2结果
单个病灶长径为0.5cm～8cm, 病灶数量为1个～42个，手术时间37min(5 min～162min)，乳房切口疤痕微细，乳房外形变化小，硬块感率25.4%，硬块感时间29day(18 day～40day)，无一例发生乳头乳晕缺血坏死，患者满意达98.4%。术后随访1月～3年。2164例患者中，并发血肿25例(1.15%)，病灶残留15例(0.69%)，感染2例(0.09%)，无其他并发症。
使用包快切除后残腔无缝合技术，美容效果佳。例如：巨纤维腺瘤(8×8×6cm3)能从乳晕皮肤口完整取出(图1)，术后切口I期愈合，疤痕微细，乳房外形未变(图2)，双侧乳房外形对称(图3)；而乳房多发性囊肿行1/4腺体切除后情况也是一样(图4)。而传统的包块处切口，术后4月仍见明显疤痕(图5)。对多发性纤维腺瘤，仍采用一侧乳腺一个乳晕切口，以保证其美容效果(图6，图7)。
3讨论
(1)传统手术方式优缺点:在现有的良性乳腺肿块切除术中，大多采用肿块处切口+残腔缝合封闭技术，该技术操作简单，包快切除彻底，但易留疤痕及乳腺变形，为防血肿积液形成，残腔用可吸收线或丝线缝合后，一方面致术后残腔疤痕愈合产生的“硬块”感觉率高，“硬块”感持续时间长，另一方面缝扎部份乳管，对未婚者将来易发生乳汁淤积导致乳腺炎。
也有有肿块处切口，残腔不缝合，而用外在加压封闭技术，操作简单，乳腺不易变形，但乳房上仍留不同程度的疤痕甚致是瘢痕疙瘩，与光滑的乳房皮肤对比鲜明，导致视觉上不愉快。
乳晕切口美容效果好，但切口距肿块愈远，手术难度愈大，若行残腔缝合封闭技术，手术操作时间大大延长，且具相应缺点。
(2)Mammotome微创旋切系统特点:该设备切除肿块，美容效果最好，但只能做直经<3cm的包块，对直经超过3cm的包块基本是无能为力，同时对病变组织切除为细条状旋切致不是整块性，可能残留[6,7](临床上常有术后肿块数量超过超声探及肿块数量的情况，原因在于该技术非直视操作)，且费用昂贵(0.5～1万元)。
(3)乳晕边缘切口及残腔缝合无封闭技术
①乳晕边缘切口:采用乳晕边缘切口[8~13]，乳晕的色素沉着及乳晕皱褶均可对切口疤痕不同程度的掩饰(包括疤痕体质者形成的瘢痕疙瘩)，加上切口采用滑线连续真皮层缝合技术，疤痕就更微小，多数患者几月后基本看不见。乳晕切口与包块大小问题，把乳晕边缘看成圆周，周长c=πd=2πr (d为直径，r为半径)，按此计算，加上乳晕皮肤薄，弹性好，易于伸展牵拉使乳晕切口口经扩大，故乳晕切口足以取出乳房任何部位较大包块甚至全乳切除，作者以为，一般乳晕切口经不宜超过周径的2/3，如果取出仍困难，可将包块适当分成小块取出，以防乳晕切口过大致乳晕缺血坏死。对多发性纤维腺瘤，切口选在靠近肿块集中的象限一侧，对其他象限的肿块，可建立绕过乳头根部的皮下隧道切除之，这样能做到一侧乳腺一个乳晕切口，以保证其美容效果，只是操作者要困难一些，但毕竟属少数状况。对极少数近腋窝的肿块，建议考虑沿腋窝皮纹的切口。
②残腔无缝合封闭技术:肿块切除后，残腔形成，遵循外科原则，必须封闭，笔者采用不缝合，通过外在弹力绷带机械压力作用封闭。一方面，没有了缝合组织封闭残腔的过程，免去沿皮下隧道盲目操作的风险及难度，故手术时间缩短，难度降低，尤其对切口距肿块愈远者，让术者有轻松愉快的感觉。另一方面，包块切除后，创面愈合包括再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合，产生硬块，而后瘢痕胶原逐渐分解吸收，瘢痕变小变软，乳腺才恢复正常感觉。残腔不缝合，就无缝线异物反应，胶原形成少，吸收时间就缩短，不易形成瘢痕疙瘩甚致异物肉芽肿，故术后硬块感觉人数减少，硬块感时间缩短。残腔在外压及自然愈合作用下封闭，外在弹力绷带加压包扎，既使渗血渗液减少[14]，又使残腔分离组织在压力作用下尽可能地适形性地粘合在一起，创面对合愈严密，肉芽组织愈少，疤痕愈微小，硬块感愈少；若残腔大，缺损多，加压后分离组织仍对合不佳，会有剩余小残腔，则由渗血渗液或由皮下脂肪组织再生充填，从而尽可能保持乳房外形；由皮下脂肪组织再生充填者，随访中发现视诊乳房外形好，但触压病变切除处，腺体缺损感明显，而为脂肪替代。需注意的是，如果腺体切除多，包扎时将敷料中心剪出乳头孔，以乳头为中心均匀加压包扎，这样产生向残腔集中性的压力，使残腔两侧的腺体尽量靠近，最大程度地缩小残腔，最后由渗血渗液充填残腔，防止乳房变形。但巨大肿块术后，变形难以避免，该技术可以降低此风险。
但残腔不缝合，腔内创面大，需止血彻底，我们遇见的几例血肿，基本是缘于止血不彻底所致，而用电刀电凝效果好[15, 16]，否则渗血渗液多，引流不畅时易导致血肿；切口引流，一方面不增加新创伤专用引流口，另一方面切口引流利于残腔封闭[17]，近48小时后，大部分渗血渗液得到引流就拔出橡皮，而剩下少量渗血渗液可充填残腔，防止乳房变形，尤其是巨块切除后。
③连续真皮层缝合技术:即皮内缝合，切口视觉美观[18~21],使用不可吸收线(滑线)比可吸收线好(更易疤痕化)[22]，几天以后就拆线，不存在生物不相容性问题。
④针对创伤的认识:本组术后患者满意度很高，达98.4%；有少数患者提出建立皮下隧道，创伤大，乳晕边缘切口距包块远，但我们认为建立皮下隧道，是沿乳房腺体表面分离，且皮下主要为疏松脂肪结缔组织，且易与腺体分离，损伤易修复，分离时以钝性为主，以减少锐性分离剪断微小血管的损伤，防脂肪缺血坏死形成硬块；而且这种生理损伤因被皮肤掩盖，比起包块处切口皮肤疤痕长期刺激患者及丈夫视觉带来的心理创伤小而时间短，符合生物-心理-社会医学模式理念。
⑤住院实施该技术理由:为防晕血者看见引流渗出到敷料外的血浆液导致摔倒休克，出现意外，我们主张不在门诊而需住院实施该技术。
⑥适应症:其适应症为：乳腺任何部位，任何大小，任何数量的良性包块。
该技术在我院已作为常规，它将传统手术方式及Mammotome微创旋切系统的优点有机结合起来，安全、快捷、有效，并发症少，美容效果好，费用不增加，值得临床进一步推广。
参考文献
[1]Fine RE, Whitworth PW, Kim JA, et al. Low-risk palpable breast masses removed using a vacuum-assisted hand-held device[J] ......
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