三联术治疗小眼球小睑裂畸形(2)
2.2 疗效: 所有患者术后均发生不同程度的结膜水肿，给予糖皮质激素抗生素滴眼液和眼膏联合加压包扎，5～10天后结膜水肿消退。14例患者睑裂宽度平均增加5mm，睑裂宽度与健侧对称，结膜囊宽敞，义眼安装满意，结膜创口愈合好,义眼座无脱出,无暴露及感染.义眼座植入眼眶后活动度优良,所配带的义眼外观满意。经一年的随访，睑裂无回缩现象，无内翻和睑缘畸形。
3 讨论
正常人眼眶高度为34.9-36.7mm，宽度为38.5-39.8mm。如无眼球或小眼球，眼眶的发育受阻或终止[4]而发生小眼眶畸形。儿童期萎缩的眼球，未及时配戴义眼，不仅结膜囊缩窄，眼眶及同侧面部发育也受影响，成年后义眼不能置入。单纯结膜囊成形术或单纯的眼眶扩大术往往不能达到理想效果。近年来一些学者对手术方法不断改进发展至颅颌面眼眶的扩大术[5]，但手术复杂，创伤大。为此我们设计了外眦开大、Medpor义眼台植入、结膜囊成形三联术，一次手术成形，损伤小，易掌握。
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1817年，Bear医生首先提出眼内容物剜除术。该术式剜除晶状体、葡萄膜、玻璃体、视网膜等眼内容物，也包括角膜，而保留了巩膜和眼外肌的解剖学完整。后续很多基于经典眼内容物剜除术的改良术式多有报道。所有改良术式的目的，均是为了在植入能充分矫正眼窝凹陷的义眼座，达到提高美容效果和义眼座活动度的同时，减少义眼座暴露或脱出的发生。如巩膜壳较小，不能完全包裹整个义眼台，则保证其前部为完全包裹，将不能完全包裹的暴露部分朝向后部，这样既可降低义眼台暴露发生率，从而减少义眼台的脱出，又有利于增加周围血管与义眼台接触的面积及义眼台的血管化，保留了眼外肌与巩膜的原有解剖关系，增加了义眼台的活动度，提高了手术效果，同时也为结膜囊成形提高良好的移植床。
Medpor(Porex Surgical, College Park, GA)是一种高密度，多孔聚乙烯移植材料，无抗原性，无致敏性，不可降解，高稳定性，易于固定。Medpor是通过熔结过程生成出一种多孔的聚乙烯结构，这种多孔性使得血管及软组织可长入与该移植材料结合。Medpor具有相互交通的孔隙，孔隙容积占整个材料的50%以上。目前的Medpor义眼座孔隙直径为400μm左右，具有可血管化、抗感染、不吸收、生物相容性好、无排斥反应等优点。并且，材料本身的性质能允许眼外肌直接缝合于义眼座表面，在国内外临床应用取得较好的效果[7]。
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有学者将结膜囊大小的改变分为如下四类[8]：结膜囊狭窄Ideg：结膜囊缩小约1/3，结膜囊能装入小号义眼;结膜囊狭窄IIdeg：结膜囊缩小约1/2，结膜囊小号义眼也不能装入，但可装入磨小的义眼;结膜囊狭窄IIIdeg：结膜囊仅有正常大小的1/3;结膜囊闭锁：结膜囊完全消失。结膜囊成形术的目的是恢复结膜囊的大小及形态，能够安装合适的义眼，行部分结膜囊成形有多种方法，可进行唇黏膜、异体巩膜、中厚皮片的移植，也有报道羊膜移植[9]，均有不同的优缺点，需根据结膜囊狭窄的程度来选择不同的方法。本报告中结膜囊狭窄为IIdeg～IIIdeg，穹窿部保留有足够的、健康的结膜干细胞，术中于近穹窿部结膜下充分松解，扩大结膜囊，缺损面取口唇粘膜进行修补。
外眦开大术中，简单的行外眦剪开分离结膜瓣缝合不能获得持久的开大效果，需同时行外眦韧带折叠或缩短，术后远期效果更好。
手术体会：①术中应处理好外眦韧带，以防止下睑松弛，导致义眼安放困难。②Medpor义眼台植入的关键就是将眶内软组织充分分离，留出足够的空间以免球体位置过浅，达到无张力关闭Tenon’s囊和球结膜。③采用眼睑中央部楔形睑板移行瓣进行修复扩大睑裂〔6〕，此术因眼睑扩大部分有睑板组织，外形理想，扩大睑裂可达5mm。在外眦角处及下穹隆部作褥式缝线，以利于颞侧穹隆部的形成和下穹隆部的加深。④术后立即安装合适的眼模，以防结膜囊收缩。待消肿后换戴合适义眼。⑤Medpor义眼座植入术方法简单，术后并发症少，义眼座活动度好。
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参考文献
[1] RaggeNK， Subak-SharpeID，CollinJ R.Apracticalguide tothemanage mentofanophthalmiaandmicrophthalmia . Eye， 2007，21：1290—1300.
[2]K？l lénB，TornqvistK .Theepidemiologyofanophthalmia and micropbthalmiainSweden .Eur JEpidemiol ，2005，20：345-350.
[3]VermaAS ，Fitzpatrick D R.Anophthalmiaandmicrophtha-lmia.Orphanet J Rare Dis ，2007，2：47 .
[4]Dootz GL. Adv Opthalmic Plast Reconstr Surg. 1992, 9:41
, 百拇医药
[5]Jackson IT, Munro IR, Salyer KE, et al. Atlas of craniomaxillofacial surger. St. Louis:Mosby, 1982:457
[6]赵光喜。眼部成形学。北京：人民卫生出版社，1995。
[7]黄丹平,卢蓉,杨华胜,曹乾忠,刘金陵.？121例多孔聚乙烯义眼座眶内植入的临床分析, 中国实用眼科杂志，2008,26(4):
[8]黄发明,陈筠,汤明芳.无眼球性结膜囊畸形和缩窄的分类与手术矫正的临床研究.中国实用眼科杂志 1996;14 (2):104-106
[9]消震国,陈杰,宋斗,等.利用羊膜移植部分结膜囊成形术临床报告.眼外伤职业病杂志 2000;22(6):664-665, http://www.100md.com(罗红 戴汉军)
3 讨论
正常人眼眶高度为34.9-36.7mm，宽度为38.5-39.8mm。如无眼球或小眼球，眼眶的发育受阻或终止[4]而发生小眼眶畸形。儿童期萎缩的眼球，未及时配戴义眼，不仅结膜囊缩窄，眼眶及同侧面部发育也受影响，成年后义眼不能置入。单纯结膜囊成形术或单纯的眼眶扩大术往往不能达到理想效果。近年来一些学者对手术方法不断改进发展至颅颌面眼眶的扩大术[5]，但手术复杂，创伤大。为此我们设计了外眦开大、Medpor义眼台植入、结膜囊成形三联术，一次手术成形，损伤小，易掌握。
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1817年，Bear医生首先提出眼内容物剜除术。该术式剜除晶状体、葡萄膜、玻璃体、视网膜等眼内容物，也包括角膜，而保留了巩膜和眼外肌的解剖学完整。后续很多基于经典眼内容物剜除术的改良术式多有报道。所有改良术式的目的，均是为了在植入能充分矫正眼窝凹陷的义眼座，达到提高美容效果和义眼座活动度的同时，减少义眼座暴露或脱出的发生。如巩膜壳较小，不能完全包裹整个义眼台，则保证其前部为完全包裹，将不能完全包裹的暴露部分朝向后部，这样既可降低义眼台暴露发生率，从而减少义眼台的脱出，又有利于增加周围血管与义眼台接触的面积及义眼台的血管化，保留了眼外肌与巩膜的原有解剖关系，增加了义眼台的活动度，提高了手术效果，同时也为结膜囊成形提高良好的移植床。
Medpor(Porex Surgical, College Park, GA)是一种高密度，多孔聚乙烯移植材料，无抗原性，无致敏性，不可降解，高稳定性，易于固定。Medpor是通过熔结过程生成出一种多孔的聚乙烯结构，这种多孔性使得血管及软组织可长入与该移植材料结合。Medpor具有相互交通的孔隙，孔隙容积占整个材料的50%以上。目前的Medpor义眼座孔隙直径为400μm左右，具有可血管化、抗感染、不吸收、生物相容性好、无排斥反应等优点。并且，材料本身的性质能允许眼外肌直接缝合于义眼座表面，在国内外临床应用取得较好的效果[7]。
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有学者将结膜囊大小的改变分为如下四类[8]：结膜囊狭窄Ideg：结膜囊缩小约1/3，结膜囊能装入小号义眼;结膜囊狭窄IIdeg：结膜囊缩小约1/2，结膜囊小号义眼也不能装入，但可装入磨小的义眼;结膜囊狭窄IIIdeg：结膜囊仅有正常大小的1/3;结膜囊闭锁：结膜囊完全消失。结膜囊成形术的目的是恢复结膜囊的大小及形态，能够安装合适的义眼，行部分结膜囊成形有多种方法，可进行唇黏膜、异体巩膜、中厚皮片的移植，也有报道羊膜移植[9]，均有不同的优缺点，需根据结膜囊狭窄的程度来选择不同的方法。本报告中结膜囊狭窄为IIdeg～IIIdeg，穹窿部保留有足够的、健康的结膜干细胞，术中于近穹窿部结膜下充分松解，扩大结膜囊，缺损面取口唇粘膜进行修补。
外眦开大术中，简单的行外眦剪开分离结膜瓣缝合不能获得持久的开大效果，需同时行外眦韧带折叠或缩短，术后远期效果更好。
手术体会：①术中应处理好外眦韧带，以防止下睑松弛，导致义眼安放困难。②Medpor义眼台植入的关键就是将眶内软组织充分分离，留出足够的空间以免球体位置过浅，达到无张力关闭Tenon’s囊和球结膜。③采用眼睑中央部楔形睑板移行瓣进行修复扩大睑裂〔6〕，此术因眼睑扩大部分有睑板组织，外形理想，扩大睑裂可达5mm。在外眦角处及下穹隆部作褥式缝线，以利于颞侧穹隆部的形成和下穹隆部的加深。④术后立即安装合适的眼模，以防结膜囊收缩。待消肿后换戴合适义眼。⑤Medpor义眼座植入术方法简单，术后并发症少，义眼座活动度好。
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参考文献
[1] RaggeNK， Subak-SharpeID，CollinJ R.Apracticalguide tothemanage mentofanophthalmiaandmicrophthalmia . Eye， 2007，21：1290—1300.
[2]K？l lénB，TornqvistK .Theepidemiologyofanophthalmia and micropbthalmiainSweden .Eur JEpidemiol ，2005，20：345-350.
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, 百拇医药
[5]Jackson IT, Munro IR, Salyer KE, et al. Atlas of craniomaxillofacial surger. St. Louis:Mosby, 1982:457
[6]赵光喜。眼部成形学。北京：人民卫生出版社，1995。
[7]黄丹平,卢蓉,杨华胜,曹乾忠,刘金陵.？121例多孔聚乙烯义眼座眶内植入的临床分析, 中国实用眼科杂志，2008,26(4):
[8]黄发明,陈筠,汤明芳.无眼球性结膜囊畸形和缩窄的分类与手术矫正的临床研究.中国实用眼科杂志 1996;14 (2):104-106
[9]消震国,陈杰,宋斗,等.利用羊膜移植部分结膜囊成形术临床报告.眼外伤职业病杂志 2000;22(6):664-665, http://www.100md.com(罗红 戴汉军)