阴茎皮肤大面积缺损修复15例临床分析(2)
3 讨论
创伤、烧伤、外科手术、感染等多种原因都可引起阴茎皮肤大面积缺损，以损伤和感染最为常见。由于具体原因不同，临床上所采用修复的方式不一，治疗效果也不尽相同。原则上急性损伤、污染不重均应立即修复，如果延期手术会导致感染坏死、尿道瘘，疤痕挛缩、生殖器畸形或缺失，严重影响伤者生活。已感染创面控制感染后Ⅱ期手术修复。本组12例急性创伤包括2例就诊时间已超过10小时的患者，重型复合伤的病例在保证生命体征平稳和尽量缩短手术时间的情况下多科协作，积极选择急诊Ⅰ期手术修复，做到清创彻底、妥善引流，术后恢复及预后都较满意。3例感染性缺损选择创面控制感染后，延期修复。
阴茎皮肤缺损通常修补方法有：清创原位缝合术；游离皮瓣移植或网状皮片植皮；外科轴型大腿内侧、腹股沟、或下腹壁带蒂皮瓣；带蒂阴囊皮瓣修补。按创伤修复皮瓣的选择原则，采用手术方式时应考虑：术后阴茎皮肤的感觉、远期的舒缩性、能否适应阴茎勃起和疲软的不同状态，以及皮瓣是否抗感染易成活；代价最小，尽量以次要部位的组织修复重要部位的缺损，以减少供区功能的影响；先简后繁、就近避远，尽量少采用远位或吻合血管的皮瓣。由于阴茎皮肤较薄、皱褶多、伸缩性大，一般阴茎套脱伤或皮肤缺损在三分之二周以下多能直接缝合。本组1例套脱伤，撕脱至冠状沟仅余少许包皮相连，清创后原位缝合，术后恢复如常。三分之二周以上大面积缺损,采用皮片移植常因游离皮片大不易成活，或远期缺乏弹性、挛缩而影响阴茎勃起功能[1]，游离皮瓣移植多采用全厚或中厚皮片。本组1例因阴囊同时有部分缺损，采用大腿中厚皮片游离移植，术中移植皮片大小厚薄适中，术后未出现挛缩，初期勃起稍紧张，一年后明显改善，局部感觉迟钝，对性功能无影响。采用一般的带蒂皮瓣移植的方法,易发生远期皮肤收缩变形,不能适应阴茎勃起时皮肤舒展的需要[2],且有知名血管的皮瓣费时长、难度大，修复后皮下组织肥厚，器官形态较臃肿，但皮瓣易成活、成功率高。本组采用腹股沟皮瓣和腹壁浅血管下腹部皮瓣修补各1例，急诊、择期各1例，为伴有阴囊部分缺损或疤痕形成者。术后皮瓣颜色浅、外形较臃肿，勃起功能未受限，性生活感觉减退。1例术后一年对外形不满意要求再次整形，行皮下纤维组织切除后，外观改善仍欠佳。2例均随访2年，外观仍显臃肿，但皮瓣弹性可，无收缩变形。选择阴囊皮瓣转移修复阴茎皮肤,其优点在取皮简便、操作安全,有阴囊中膈蒂皮瓣、阴囊肉膜蒂皮瓣、及双侧带蒂皮瓣可供选择[3]；血运较佳,术后皮瓣易成活且抗感染能力强；阴囊组织瓣弹性大、易伸展,色泽与原来阴茎皮肤颜色相似；皮瓣皮下组织薄,质地柔软,用于修复阴茎皮肤缺损,易裁剪出规则形状,阴茎外形逼真,无臃肿外观；皮瓣内含生殖股神经,有完好的神经末稍,性交时的感觉优于其他皮瓣,能基本适应阴茎的生理要求;I期修复阴茎皮肤完全缺损成功率高[4]。但术后阴茎毛发生长，阴囊外形变小,影响阴囊外观;术后若阴囊疤痕形成，可能压迫睾丸。本组11例采用阴囊皮瓣转移修复，其中使用阴囊皮瓣蒂5例、阴囊肉膜蒂皮瓣4例、阴囊中膈蒂皮瓣2例。11例中有3例多发性损伤、2例伴阴囊撕裂伤及睾丸外露。术中皮瓣游离在皮下与肉膜之间进行，避免带蒂皮瓣和隧道皮瓣太薄，根据解剖观察血供情况，选择不同的带蒂方式修复。我们体会儿童患者采用阴囊肉膜蒂或中膈蒂皮瓣，血运丰富、长度和弹性较好，容易形成适合皮瓣，可Ⅰ期完成，值得优先选用。本组儿童患者均采用阴囊肉膜蒂或中膈蒂皮瓣，术后恢复满意，避免了Ⅱ期手术，减少患儿痛苦。成人患者阴囊中膈蒂较为肥厚，牵拉明显，术后外观差，阴囊肉膜蒂游离技巧、判断血供要求较高，选择双侧带蒂皮瓣或隧道皮瓣更为简单合适。11例经术中设计、解剖、推移，旋转阴囊皮瓣均能满意覆盖阴茎，阴囊经过游离扩张基本能拉拢缝合，未再行皮瓣转移修复阴囊。在救治重型复合伤时选择阴囊隧道皮瓣埋藏阴茎，手术时间较其他术式短，不增加病人风险、不影响术后效果。术后随访阴茎外形较好，色泽与原皮肤颜色相似，皮肤富有弹性能够适应阴茎勃起和疲软的不同状态，性生活时的感觉优于其他皮瓣，儿童患者皮瓣可随年龄生长。阴囊皮肤有高度再生性，4例术后阴囊外形偏小,但未影响阴囊功能，未挤压睾丸，经半年每日自行牵拉后阴囊皮肤松弛。未出现术后阴茎及阴囊疤痕挛缩，影响勃起和性功能功能。
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无论采用何种手术方式强调清创术中检测残存皮肤血循环是非常重要的，尽量保留有生机的皮肤，无血运的皮肤皮下组织一定要彻底剪除，直至创缘有渗血，倘若留有坏死组织和血运不佳之创缘，肯定影响皮肤成活。宁可稍微多修掉一些，以保证皮肤成活，避免疤痕愈合。术中皮瓣大小应以包裹阴茎略宽为好，带蒂皮瓣基底过窄，切取皮瓣过少、缝合有张力或过余宽松、术后固定不好皮瓣移动，皮下积血和感染，均可引起皮瓣坏死。为保证移植皮瓣成活，恰当的引流以及转流尿液，亦十分重要。我们认为阴茎部位皮瓣以多刺小孔引流，阴囊部位以胶皮片引流较为妥当。为防止尿液污染伤口，减少感染来源。创伤较轻留置导尿，局部创面大创伤重选用耻骨上膀胱造瘘术。根据感染原因，积极合理使用抗生素预防感染，本组病例包括1例HIV阳性者，均未出现继发感染。
综上所述，我们认为阴茎皮肤大面积缺损应根据患者的具体原因、全身情况、局部伤情，以及术者的实际，选择适合的手术方法。在阴囊未受损伤或伤后无缺损时，选择阴囊皮瓣转移修复阴茎皮肤缺损,存在明显优势，手术简便易行、时间短、难度小，有多种带蒂皮瓣可选择，可一期完成，亦可Ⅱ期修复，皮瓣成活率高，术后外形和生理功能恢复优于其他皮瓣，值得首先选择应用。
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参考文献
[1] 薛刚,景进兴,朱万鹏,等.大腿内侧中厚皮片治疗阴茎阴囊伤3例[J].临床泌尿外科杂志,1996,11(4):219
[2] 江川,冯登超,张恒术,等.阴囊皮瓣修复阴茎皮肤完全缺损一例[J].中国美容医学,2008,17(2):191
[3] 郭伟，吴文其，谭介恒，等。应用阴囊纵隔血管蒂皮瓣修复阴茎皮肤的缺损[J].广西医科大学学报,2008,10,25(5):790
[4] 朱选文,梁忠炎,张峰彬,等.阴茎皮肤大面积缺损的修复[J].中国男科学杂志,2004,18(1):46-47,50, 百拇医药(谭卫)
创伤、烧伤、外科手术、感染等多种原因都可引起阴茎皮肤大面积缺损，以损伤和感染最为常见。由于具体原因不同，临床上所采用修复的方式不一，治疗效果也不尽相同。原则上急性损伤、污染不重均应立即修复，如果延期手术会导致感染坏死、尿道瘘，疤痕挛缩、生殖器畸形或缺失，严重影响伤者生活。已感染创面控制感染后Ⅱ期手术修复。本组12例急性创伤包括2例就诊时间已超过10小时的患者，重型复合伤的病例在保证生命体征平稳和尽量缩短手术时间的情况下多科协作，积极选择急诊Ⅰ期手术修复，做到清创彻底、妥善引流，术后恢复及预后都较满意。3例感染性缺损选择创面控制感染后，延期修复。
阴茎皮肤缺损通常修补方法有：清创原位缝合术；游离皮瓣移植或网状皮片植皮；外科轴型大腿内侧、腹股沟、或下腹壁带蒂皮瓣；带蒂阴囊皮瓣修补。按创伤修复皮瓣的选择原则，采用手术方式时应考虑：术后阴茎皮肤的感觉、远期的舒缩性、能否适应阴茎勃起和疲软的不同状态，以及皮瓣是否抗感染易成活；代价最小，尽量以次要部位的组织修复重要部位的缺损，以减少供区功能的影响；先简后繁、就近避远，尽量少采用远位或吻合血管的皮瓣。由于阴茎皮肤较薄、皱褶多、伸缩性大，一般阴茎套脱伤或皮肤缺损在三分之二周以下多能直接缝合。本组1例套脱伤，撕脱至冠状沟仅余少许包皮相连，清创后原位缝合，术后恢复如常。三分之二周以上大面积缺损,采用皮片移植常因游离皮片大不易成活，或远期缺乏弹性、挛缩而影响阴茎勃起功能[1]，游离皮瓣移植多采用全厚或中厚皮片。本组1例因阴囊同时有部分缺损，采用大腿中厚皮片游离移植，术中移植皮片大小厚薄适中，术后未出现挛缩，初期勃起稍紧张，一年后明显改善，局部感觉迟钝，对性功能无影响。采用一般的带蒂皮瓣移植的方法,易发生远期皮肤收缩变形,不能适应阴茎勃起时皮肤舒展的需要[2],且有知名血管的皮瓣费时长、难度大，修复后皮下组织肥厚，器官形态较臃肿，但皮瓣易成活、成功率高。本组采用腹股沟皮瓣和腹壁浅血管下腹部皮瓣修补各1例，急诊、择期各1例，为伴有阴囊部分缺损或疤痕形成者。术后皮瓣颜色浅、外形较臃肿，勃起功能未受限，性生活感觉减退。1例术后一年对外形不满意要求再次整形，行皮下纤维组织切除后，外观改善仍欠佳。2例均随访2年，外观仍显臃肿，但皮瓣弹性可，无收缩变形。选择阴囊皮瓣转移修复阴茎皮肤,其优点在取皮简便、操作安全,有阴囊中膈蒂皮瓣、阴囊肉膜蒂皮瓣、及双侧带蒂皮瓣可供选择[3]；血运较佳,术后皮瓣易成活且抗感染能力强；阴囊组织瓣弹性大、易伸展,色泽与原来阴茎皮肤颜色相似；皮瓣皮下组织薄,质地柔软,用于修复阴茎皮肤缺损,易裁剪出规则形状,阴茎外形逼真,无臃肿外观；皮瓣内含生殖股神经,有完好的神经末稍,性交时的感觉优于其他皮瓣,能基本适应阴茎的生理要求;I期修复阴茎皮肤完全缺损成功率高[4]。但术后阴茎毛发生长，阴囊外形变小,影响阴囊外观;术后若阴囊疤痕形成，可能压迫睾丸。本组11例采用阴囊皮瓣转移修复，其中使用阴囊皮瓣蒂5例、阴囊肉膜蒂皮瓣4例、阴囊中膈蒂皮瓣2例。11例中有3例多发性损伤、2例伴阴囊撕裂伤及睾丸外露。术中皮瓣游离在皮下与肉膜之间进行，避免带蒂皮瓣和隧道皮瓣太薄，根据解剖观察血供情况，选择不同的带蒂方式修复。我们体会儿童患者采用阴囊肉膜蒂或中膈蒂皮瓣，血运丰富、长度和弹性较好，容易形成适合皮瓣，可Ⅰ期完成，值得优先选用。本组儿童患者均采用阴囊肉膜蒂或中膈蒂皮瓣，术后恢复满意，避免了Ⅱ期手术，减少患儿痛苦。成人患者阴囊中膈蒂较为肥厚，牵拉明显，术后外观差，阴囊肉膜蒂游离技巧、判断血供要求较高，选择双侧带蒂皮瓣或隧道皮瓣更为简单合适。11例经术中设计、解剖、推移，旋转阴囊皮瓣均能满意覆盖阴茎，阴囊经过游离扩张基本能拉拢缝合，未再行皮瓣转移修复阴囊。在救治重型复合伤时选择阴囊隧道皮瓣埋藏阴茎，手术时间较其他术式短，不增加病人风险、不影响术后效果。术后随访阴茎外形较好，色泽与原皮肤颜色相似，皮肤富有弹性能够适应阴茎勃起和疲软的不同状态，性生活时的感觉优于其他皮瓣，儿童患者皮瓣可随年龄生长。阴囊皮肤有高度再生性，4例术后阴囊外形偏小,但未影响阴囊功能，未挤压睾丸，经半年每日自行牵拉后阴囊皮肤松弛。未出现术后阴茎及阴囊疤痕挛缩，影响勃起和性功能功能。
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无论采用何种手术方式强调清创术中检测残存皮肤血循环是非常重要的，尽量保留有生机的皮肤，无血运的皮肤皮下组织一定要彻底剪除，直至创缘有渗血，倘若留有坏死组织和血运不佳之创缘，肯定影响皮肤成活。宁可稍微多修掉一些，以保证皮肤成活，避免疤痕愈合。术中皮瓣大小应以包裹阴茎略宽为好，带蒂皮瓣基底过窄，切取皮瓣过少、缝合有张力或过余宽松、术后固定不好皮瓣移动，皮下积血和感染，均可引起皮瓣坏死。为保证移植皮瓣成活，恰当的引流以及转流尿液，亦十分重要。我们认为阴茎部位皮瓣以多刺小孔引流，阴囊部位以胶皮片引流较为妥当。为防止尿液污染伤口，减少感染来源。创伤较轻留置导尿，局部创面大创伤重选用耻骨上膀胱造瘘术。根据感染原因，积极合理使用抗生素预防感染，本组病例包括1例HIV阳性者，均未出现继发感染。
综上所述，我们认为阴茎皮肤大面积缺损应根据患者的具体原因、全身情况、局部伤情，以及术者的实际，选择适合的手术方法。在阴囊未受损伤或伤后无缺损时，选择阴囊皮瓣转移修复阴茎皮肤缺损,存在明显优势，手术简便易行、时间短、难度小，有多种带蒂皮瓣可选择，可一期完成，亦可Ⅱ期修复，皮瓣成活率高，术后外形和生理功能恢复优于其他皮瓣，值得首先选择应用。
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参考文献
[1] 薛刚,景进兴,朱万鹏,等.大腿内侧中厚皮片治疗阴茎阴囊伤3例[J].临床泌尿外科杂志,1996,11(4):219
[2] 江川,冯登超,张恒术,等.阴囊皮瓣修复阴茎皮肤完全缺损一例[J].中国美容医学,2008,17(2):191
[3] 郭伟，吴文其，谭介恒，等。应用阴囊纵隔血管蒂皮瓣修复阴茎皮肤的缺损[J].广西医科大学学报,2008,10,25(5):790
[4] 朱选文,梁忠炎,张峰彬,等.阴茎皮肤大面积缺损的修复[J].中国男科学杂志,2004,18(1):46-47,50, 百拇医药(谭卫)