经口气管插管患者口腔护理研究进展
【中图分类号】R472.1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)08-0579-02
经口气管插管是将导管经口插入气管从而建立气体通道的抢救措施。经口气管插管由于破坏了口腔部与气管间的屏障，损害了对口腔分泌物的有效清除功能，口腔分泌物沿气管插管竖型下移，成为肺部感染的直接原因，因此应加强口腔护理。经口气管插管患者的口腔护理一直是棘手的护理问题[1]。国内外学者进行了大量研究，现综述如下。
1 气管插管患者口腔护理的意义
气管插管患者不能进食,吞咽,口腔处于开放状态,容易造成口腔黏膜干燥,口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力降低,大量细菌在口腔中繁殖[2]。由于气管导管的阻挡,难以对牙内面、舌下面、舌根等部位进行彻底清洁,以致口腔分泌物和牙齿表面污垢不断积累，产生口臭、口腔感染[3]。一些文献[4-5]认为当患者病危时,其唾液的免疫功能也发生改变,包括唾液量和唾液中IgA 的改变, IgA 的减少容易导致上呼吸道感染。而经口气管插管机械通气患者往往病情危重，机体免疫力低,增加了口腔感染的机会；皮质类固醇的使用导致患者口腔更易受感染[2]。口腔护理可迅速改变口腔内酸碱度，使pH 值接近正常，溶解黏膜蛋白，清除有机物，去除牙齿表面菌斑，达到抑菌、杀菌、防止口腔感染的目的。另外，机械通气患者口腔分泌物(含定植菌) 有误吸的危险[6]，是机械通气并发医院内肺炎的重要机制和途径[7]。因此做好经口气管插管患者的口腔护理具有重要意义。
2 口腔护理液选择
曹彩平[8]报道了用生理盐水棉球擦拭法进行口腔护理，可以达到清洁无异味的目的。陈岩等[9]认为呋喃西林冲洗法效果良好。谢素红[10]建议应先测试口腔pH值,再选择护理液。pH值降低时，选用4%碳酸氢钠溶液；pH值升高时，选用2%硼酸液；pH值中性时，可用0. 02%呋喃西林液冲洗。有针对性的选择口腔护理液,更能有效减少口咽部细菌的数量,起到预防呼吸机相关性肺炎发生的作用。
0.5%聚维酮碘溶液具有强力杀菌作用,且不受血液、血浆、脓液、肥皂的影响,不受口腔pH值影响[11],可省去测口腔pH值这一过程,使口腔护理更加方便简单,而且聚维酮碘溶液口感好,具有香味、无泡沫,能消除口腔异味,是一种新型有效的口腔清洗消毒剂[12]。
孙振慧等[13]选用益口液冲洗法进行口腔护理取得满意效果。孙兴兰等[14]调查显示选用口泰漱口液，效果很好。其主要成分为洗必泰、甲硝唑、甘油等。洗必泰具有相当强的广谱抑菌杀菌作用，产生持续抑菌作用。甲硝唑作用于细菌的DNA 代谢过程，促使细菌死亡。甘油可以保护口腔黏膜完整，保证口腔防御机制正常发挥。
3 经口气管插管口腔护理的方法
3.1 擦洗法：采用基础护理学中特殊口腔护理手法进行。先去除胶布，测量插管深度，一名护士固定患者头部和气管插管，另一名护士按常规方法进行操作：一手持压舌板，一手持弯血管钳夹紧棉球，擦净口舌、牙齿、颊部、舌苔、上颚等各个部位，吸尽口腔内残余的液体，更换牙垫，胶布固定，最后用石蜡油润敷嘴唇。此方法对病人咽喉部刺激较强，还可造成意外脱管。
3.2 ：冲洗法：操作前检查气囊压力，记录插管深度，固定患者头部及气管插管，一名护士用50ml注射器抽吸口腔护理液，从高处注入患者口中，另一护士用吸痰管从低处吸出，进行口腔冲洗，直至冲洗液澄清无味为止。
有文献[15]报道了利用冲洗法进行口腔护理,能彻底清除口腔内分泌物、污垢、牙菌斑,有效地控制细菌感染,减少口臭发生率、舌苔转薄率及气管插管病人并发症的发生。王舜娟等[16]也认为冲洗法效果优于擦洗法。液体可均匀分布到口腔的每个部位，利用液体作用及顺位引流，使粘附于口腔黏膜的微生物脱落，随着冲洗液被吸出，能有效的清洁并去除菌斑，减少口臭发生率、减少口腔护理对病人咽喉部刺激，并且进行口腔护理时可防止意外脱管。但是殷小容等[17]研究发现纯粹冲洗口腔不能有效去除牙菌斑。
3.2 冲洗联合擦洗法：谢素红[10]研究认为应用冲洗法冲击寄居或附着于口腔黏膜、舌面、齿缝中的微生物,使之随着不断的冲洗脱落而被吸出,之后用止血钳夹棉球在齿、颊、腭各面擦洗,两种方法联合应用起到协同作用,可以减少牙菌斑形成。杜沂岚等[18]也认为采用传统的擦洗法和口腔冲洗法的联合应用能预防口腔炎、口腔溃疡、黏膜出血及呼吸道感染，有利于医院内感染率的控制。
孙兴兰等[14]分析后证明改良后的口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的发生具有重要的意义。先对难以擦洗的部位进行口腔冲洗，特别是双颊部和口咽部2 个易残留污垢和细菌的部位。再用口泰漱口液通过口腔擦洗有效地去除牙菌斑, 最后用口泰漱液冲洗口腔各部位。
3.3 麻醉咽喉镜明视下口腔护理：吴卸仙[19]研究后提出在麻醉咽喉镜明视下进行冲洗联合擦洗，更能有效提高气管插管病人的口腔护理质量，减少口臭和口腔感染的发生，有利于医院内感染的控制。麻醉咽喉镜既能代替开口器，又有压舌板的功能，麻醉咽喉镜镜片的弯度与口腔内的弯度相吻，可避免用压舌板人为性的将舌下压造成的恶心，这就大大增加了护士操作的信心。在麻醉咽喉镜下进行口腔护理的关键在于护理时必须熟练的掌握咽喉镜的使用方法。
4 注意事项
误吸和吸入性肺炎是此法中较为严重的并发症。操作前先将患者床头抬高15°～ 30°，确认导管气囊的充盈度，记录气管插管距门齿的刻度，操作过程中严密观察病人的生命体征及呼吸机的工作状态和气管插管插入端距门齿的长度, 操作结束后妥善固定气管插管和牙垫, 听诊双肺呼吸音, 确认气管插管无移位。
5 展望
以上各种口腔护理方法均能满足基本的临床要求，但各有利弊。目前尚需通过严谨的临床对照研究来确定最为理想的方案,包括口腔护理液的选择、护理方法及操作的注意事项等,以指导临床护士对经口气管插管的患者进行口腔护理,提高经口气管插管患者的口腔护理质量，减少危重病人并发症的发生。
参考文献
[1]金先姝,赵建江,王海燕等. 经口管插管患者两种口腔护理方法的比较[J]. 中华护理杂志,2006,416 (1):26-27
[2] Fitch JA,Munro CL,Glass CA,et al. Oral care in the adult intensive careunit [J].Am J Crit Care,1999,8(5):314
[3] 殷小容,廖燕.经口气管插管患者口腔护理方法改进[J].华西医学,2004,19 (3):482
[4] 樊明文. 口腔生物学[M]. 北京:人民卫生出版社,1996:49-50
[5] Ng V, Koh D,Chan G,et al. Are salivary immunoglobulin A and lyso2zyme biomarkers of stress among nurses ？ [J].J Occup Environ Med,1999,41:920
[6] 吴宜膺. 经口气管插管患者的口腔护理研究进展[J].现代中西医结合杂志, 2008,17(21) 3394-3395
[7] 李华茵,何礼贤,胡必杰等. 呼吸机相关性肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究[J].中华医院感染学杂志,2004,14(2):121-125
[8] 曹彩平.经口气管插管机械通气病人的护理[J].国际医药卫生导报, 2006,12(3)58-59
[9] 陈岩,曹丽梅,孙雪林.呋喃西林液口腔多次冲洗法在气管插管患者中的应用[J].中国现代药物应用,2010,4(3):136-137
[10] 谢素红.气管插管病人不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎的效果比较[J]. 广西医学,2009.31(12):1882-1883
[11] 容健材,廖锡鳞主编.新编实用药物手册[M].南京:东南大学出版社,1996: 855-872
[12] 史爱珍,严翎.0.5%聚维酮碘用于口腔清洗消毒的效果评价[J].中华护理杂志,2001,36(2):137-138
[13] 孙振慧,刁建辉,叶福苹.益口液冲洗法在气管插管患者口腔护理中的应用[J].中国社区医师.医学专业,2010,12(260):198
[14] 孙兴兰,游明春,黄燕,张智霖等.经口气管插管患者口咽部清洁护理方法的分析[J]. 江西医药,2010,45(1):75
[15] 刘丽,刘宝珍.冲洗法在经口气管插管口腔护理中的应用[J].实用医技杂志,2008,15(12):1606-1607
[16] 王舜娟,陈秋芳,钟华荪等.冲洗法在经口气管插管病人口腔护理的临床应用[J].护士进修杂志,2004,19(8):685
[17] 殷小容,廖燕.经口气管插管病人口腔护理方法改进[J].WEST CHINA MEDICAL JOURNAL,2004,1119(13):482
[18] 杜沂岚,,陈晓梅,宁雪梅.经口腔气管插管患者的口腔护理方法探讨[J].中国误诊学杂志,2009,9(35):8605-8606
[19] 吴卸仙.经口气管插管病人三种口腔护理方法的比较[J].当代医学,2008, 143:108-109, http://www.100md.com(李春兰)
经口气管插管是将导管经口插入气管从而建立气体通道的抢救措施。经口气管插管由于破坏了口腔部与气管间的屏障，损害了对口腔分泌物的有效清除功能，口腔分泌物沿气管插管竖型下移，成为肺部感染的直接原因，因此应加强口腔护理。经口气管插管患者的口腔护理一直是棘手的护理问题[1]。国内外学者进行了大量研究，现综述如下。
1 气管插管患者口腔护理的意义
气管插管患者不能进食,吞咽,口腔处于开放状态,容易造成口腔黏膜干燥,口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力降低,大量细菌在口腔中繁殖[2]。由于气管导管的阻挡,难以对牙内面、舌下面、舌根等部位进行彻底清洁,以致口腔分泌物和牙齿表面污垢不断积累，产生口臭、口腔感染[3]。一些文献[4-5]认为当患者病危时,其唾液的免疫功能也发生改变,包括唾液量和唾液中IgA 的改变, IgA 的减少容易导致上呼吸道感染。而经口气管插管机械通气患者往往病情危重，机体免疫力低,增加了口腔感染的机会；皮质类固醇的使用导致患者口腔更易受感染[2]。口腔护理可迅速改变口腔内酸碱度，使pH 值接近正常，溶解黏膜蛋白，清除有机物，去除牙齿表面菌斑，达到抑菌、杀菌、防止口腔感染的目的。另外，机械通气患者口腔分泌物(含定植菌) 有误吸的危险[6]，是机械通气并发医院内肺炎的重要机制和途径[7]。因此做好经口气管插管患者的口腔护理具有重要意义。
2 口腔护理液选择
曹彩平[8]报道了用生理盐水棉球擦拭法进行口腔护理，可以达到清洁无异味的目的。陈岩等[9]认为呋喃西林冲洗法效果良好。谢素红[10]建议应先测试口腔pH值,再选择护理液。pH值降低时，选用4%碳酸氢钠溶液；pH值升高时，选用2%硼酸液；pH值中性时，可用0. 02%呋喃西林液冲洗。有针对性的选择口腔护理液,更能有效减少口咽部细菌的数量,起到预防呼吸机相关性肺炎发生的作用。
0.5%聚维酮碘溶液具有强力杀菌作用,且不受血液、血浆、脓液、肥皂的影响,不受口腔pH值影响[11],可省去测口腔pH值这一过程,使口腔护理更加方便简单,而且聚维酮碘溶液口感好,具有香味、无泡沫,能消除口腔异味,是一种新型有效的口腔清洗消毒剂[12]。
孙振慧等[13]选用益口液冲洗法进行口腔护理取得满意效果。孙兴兰等[14]调查显示选用口泰漱口液，效果很好。其主要成分为洗必泰、甲硝唑、甘油等。洗必泰具有相当强的广谱抑菌杀菌作用，产生持续抑菌作用。甲硝唑作用于细菌的DNA 代谢过程，促使细菌死亡。甘油可以保护口腔黏膜完整，保证口腔防御机制正常发挥。
3 经口气管插管口腔护理的方法
3.1 擦洗法：采用基础护理学中特殊口腔护理手法进行。先去除胶布，测量插管深度，一名护士固定患者头部和气管插管，另一名护士按常规方法进行操作：一手持压舌板，一手持弯血管钳夹紧棉球，擦净口舌、牙齿、颊部、舌苔、上颚等各个部位，吸尽口腔内残余的液体，更换牙垫，胶布固定，最后用石蜡油润敷嘴唇。此方法对病人咽喉部刺激较强，还可造成意外脱管。
3.2 ：冲洗法：操作前检查气囊压力，记录插管深度，固定患者头部及气管插管，一名护士用50ml注射器抽吸口腔护理液，从高处注入患者口中，另一护士用吸痰管从低处吸出，进行口腔冲洗，直至冲洗液澄清无味为止。
有文献[15]报道了利用冲洗法进行口腔护理,能彻底清除口腔内分泌物、污垢、牙菌斑,有效地控制细菌感染,减少口臭发生率、舌苔转薄率及气管插管病人并发症的发生。王舜娟等[16]也认为冲洗法效果优于擦洗法。液体可均匀分布到口腔的每个部位，利用液体作用及顺位引流，使粘附于口腔黏膜的微生物脱落，随着冲洗液被吸出，能有效的清洁并去除菌斑，减少口臭发生率、减少口腔护理对病人咽喉部刺激，并且进行口腔护理时可防止意外脱管。但是殷小容等[17]研究发现纯粹冲洗口腔不能有效去除牙菌斑。
3.2 冲洗联合擦洗法：谢素红[10]研究认为应用冲洗法冲击寄居或附着于口腔黏膜、舌面、齿缝中的微生物,使之随着不断的冲洗脱落而被吸出,之后用止血钳夹棉球在齿、颊、腭各面擦洗,两种方法联合应用起到协同作用,可以减少牙菌斑形成。杜沂岚等[18]也认为采用传统的擦洗法和口腔冲洗法的联合应用能预防口腔炎、口腔溃疡、黏膜出血及呼吸道感染，有利于医院内感染率的控制。
孙兴兰等[14]分析后证明改良后的口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的发生具有重要的意义。先对难以擦洗的部位进行口腔冲洗，特别是双颊部和口咽部2 个易残留污垢和细菌的部位。再用口泰漱口液通过口腔擦洗有效地去除牙菌斑, 最后用口泰漱液冲洗口腔各部位。
3.3 麻醉咽喉镜明视下口腔护理：吴卸仙[19]研究后提出在麻醉咽喉镜明视下进行冲洗联合擦洗，更能有效提高气管插管病人的口腔护理质量，减少口臭和口腔感染的发生，有利于医院内感染的控制。麻醉咽喉镜既能代替开口器，又有压舌板的功能，麻醉咽喉镜镜片的弯度与口腔内的弯度相吻，可避免用压舌板人为性的将舌下压造成的恶心，这就大大增加了护士操作的信心。在麻醉咽喉镜下进行口腔护理的关键在于护理时必须熟练的掌握咽喉镜的使用方法。
4 注意事项
误吸和吸入性肺炎是此法中较为严重的并发症。操作前先将患者床头抬高15°～ 30°，确认导管气囊的充盈度，记录气管插管距门齿的刻度，操作过程中严密观察病人的生命体征及呼吸机的工作状态和气管插管插入端距门齿的长度, 操作结束后妥善固定气管插管和牙垫, 听诊双肺呼吸音, 确认气管插管无移位。
5 展望
以上各种口腔护理方法均能满足基本的临床要求，但各有利弊。目前尚需通过严谨的临床对照研究来确定最为理想的方案,包括口腔护理液的选择、护理方法及操作的注意事项等,以指导临床护士对经口气管插管的患者进行口腔护理,提高经口气管插管患者的口腔护理质量，减少危重病人并发症的发生。
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[12] 史爱珍,严翎.0.5%聚维酮碘用于口腔清洗消毒的效果评价[J].中华护理杂志,2001,36(2):137-138
[13] 孙振慧,刁建辉,叶福苹.益口液冲洗法在气管插管患者口腔护理中的应用[J].中国社区医师.医学专业,2010,12(260):198
[14] 孙兴兰,游明春,黄燕,张智霖等.经口气管插管患者口咽部清洁护理方法的分析[J]. 江西医药,2010,45(1):75
[15] 刘丽,刘宝珍.冲洗法在经口气管插管口腔护理中的应用[J].实用医技杂志,2008,15(12):1606-1607
[16] 王舜娟,陈秋芳,钟华荪等.冲洗法在经口气管插管病人口腔护理的临床应用[J].护士进修杂志,2004,19(8):685
[17] 殷小容,廖燕.经口气管插管病人口腔护理方法改进[J].WEST CHINA MEDICAL JOURNAL,2004,1119(13):482
[18] 杜沂岚,,陈晓梅,宁雪梅.经口腔气管插管患者的口腔护理方法探讨[J].中国误诊学杂志,2009,9(35):8605-8606
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