微创中厚皮瓣法治疗腋臭(1)
【摘要】目的:探讨微创中厚皮瓣法治疗腋臭的效果及并发症情况。方法:回顾分析我科2008年6月-2010年10月采用微创中厚皮瓣法手术治疗腋臭38例患者的临床资料。结果:1例术后出血，经加压包扎并放置引流治愈，1例出现皮瓣坏死约1cm2，经换药1月愈合。36例中，34例得到随访，32例治愈，2例显效。结论:微创中厚皮瓣法治疗腋臭并发症少，效果确切。
【关键词】腋臭;中厚皮瓣;手术
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)08-0071-01
腋臭是外科门诊中常见的疾病，好发于青壮年，一般认为与顶泌汗腺分泌功能异常有关，有显著的遗传性[1]。腋臭会造成患者心理压力增大，并会给患者的社交活动和日常行为带来负面影响[2]。我科2008年6月-2010年10月采用微创中厚皮瓣法手术治疗腋臭患者38例效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
患者男性12，女性26例，年龄27岁(16-41岁)，均为双侧。手术方法：术区备皮，常规消毒铺巾。在腋毛生长的菱形区域中心，用1%利多卡因局部麻醉。在菱形中部做沿皮纹方向约2.0cm的切口，然后游离腋毛生长区域之皮瓣，皮瓣厚度相当于全厚皮瓣，游离范围超过腋毛生长菱形区域1.0cm。游离完毕后，再用眼科剪将全厚皮瓣修剪为中厚皮瓣。之后修剪真皮深层下约0.5cm的皮下组织，以清除浅层皮下组织内的大汗腺。清除完毕后，缝合皮肤，并放置引流，腋窝打8字绷带加压包扎。术后1月内避免上肢剧烈活动，减少上肢外展。术后口服抗菌素。
2 结果
36例患者手术顺利，1例出现术后出血，经加压包扎并放置引流治愈。1例出现皮瓣坏死约1cm2，经换药1月愈合。患者术后2-4周来门诊随访，之后电话随访，随访时间为1年。
效果评价标准[3]：治愈：无异气味，患者和手术医生对手术效果均感满意。显效：异味明显减少，仅在大量活动和排汗时，闻到轻微异味，患者虽有抱怨，但能接受手术效果，患者不要求再次手术，医生认为没有必要再次手术。无效：异味无任何改变，或患者对手术效果不满意，强烈要求再次手术，医生认为有必要再次手术。36例中随访34例，2例失访，随访34例中32例治愈，2例显效，无效0例。
3 讨论
腋窝区的汗腺通常分为两种：(1)外泌汗腺，又称小汗腺，分泌无色无味汗液，调节体温，过度分泌则导致多汗症：(2)顶泌汗腺，又称大汗腺，位于真皮与皮下组织交界处及皮下组织内。腋臭主要是由于腋区顶泌汗腺异常所致[4]。腋下发达的汗腺并过度分泌，分泌物中的有机物在细菌的作用下，产生不饱和脂肪酸发出的异味，清除或损伤腋下汗腺是治疗腋臭的根本原理[5]。但我国学者鲁开化[6]在无菌条件下培养毛囊，打开培养皿就有较浓的腋臭味，说明顶泌汗腺分泌物本身就有臭味。近年有学者研究，腋臭的发病可能与雄激素受体和载脂蛋白D在腋区顶泌汗腺细胞中表达水平的增加有关[7]。
通常认为大汗腺导管开口于毛囊漏斗中，大汗腺与毛囊在数量、密度、分布相一致[8]。有研究证实腋窝的大汗腺组织全部在皮下脂肪内与真皮相连处，真皮内并没有大汗腺[9]。国内学者的研究也有类似结果[10]，对29例腋臭患者标本的病理检查，发现29例表皮及真皮浅层均无大汗腺，86.2%患者真皮深层有大汗腺分布，29例患者真皮与脂肪交界区以及皮下脂肪浅层均有大汗腺分布，29例患者皮下脂肪深层均无大汗腺分布。
目前腋臭的治疗方式有非手术和手术两类。非手术治疗主要包括：外用药物治疗以及注射治疗。注射治疗应用较多的是无水酒精注射及肉毒毒素注射。无水乙醇促使组织或器官脱水、坏死，发生无菌性炎症，最终被组织吸收[11]。而A型肉毒毒素抑制胆碱自律神经对乙酰胆碱的释放，阻断汗腺分泌，对腋窝多汗症效果较好，对伴有多汗症的腋臭效果欠佳，对于不伴多汗症的腋臭基本无效[12]。激光及微波也应用与腋臭的治疗，其原理是应用激光或微波的物理效应方法破坏靶组织，其效果有待进一步研究[13,14]。手术治疗均遵循清除大汗腺的原则。包括传统的菱形切除腋毛区皮肤以及Z型皮瓣法，此两种方法的优点是切除了腋窝汗腺所在的部位，术后效果确切。缺点是术后切口张力高、易发生延迟愈合，甚至感染。手术治疗还包括皮下搔刮法，小切口皮下大汗腺修剪术，吸刮术等，手术原理均为清除腋窝区域的大汗腺[15-17]。有学者认为皮下搔刮法，保留真皮下血管修剪法，以及普通修剪法缺乏理论根据。认为由于大汗腺分布的因素，上述方法并不能完全清除腋窝区域的大汗腺，故不能收到良好的效果[9]。
通过分析大汗腺在腋窝区域分布的深度范围，只有清除大汗腺必须清除真皮深层以及皮下浅层组织，才能将大汗腺较为彻底的清除。综合各种手术方法的优点，我们改进手术方法，应用微创中厚皮瓣法治疗腋臭，保留了微创效果，同时能较为彻底的清除大汗腺。术前用龙胆紫标记腋毛生长的菱形区域，用1%利多卡因注射一皮丘，然后以此为中心放射状做局部麻醉。有学者使用肿胀麻醉，认为可以减少出血，利于皮瓣的分离[18]。我们认为麻醉时最好使用4.5号针头，并尽可能少使用麻药用量，减少组织水肿，以保持手术区域良好的解剖层次，分离皮瓣时重要的是找到正确的解剖层次，而不是依靠组织肿胀来鉴别层次；此外，组织水肿后虽然出血减少，但解剖层次不清，有不能清除皮下组织内的大汗腺的可能。延菱形的短轴做约2.0cm的切口，深达皮下组织，然后游离皮瓣，游离时在真皮与皮下组的间隙进行，游离顺畅、出血少，皮瓣厚度相当于全厚皮瓣，游离范围超过腋毛生长菱形区域1.0cm。游离完毕后，再用眼科剪将全厚皮瓣修剪为中厚皮瓣，以清除位于真皮深层的大汗腺，修剪时不必将皮瓣修剪太薄，因为真皮浅层几乎没有大汗腺，而且修剪太薄还会造成皮瓣坏死。本组有1例一侧局部皮瓣修剪过薄，造成局部皮瓣坏死，经换药1月后痊愈。最后修剪真皮深层下约0.5cm的皮下组织，以清除浅层皮下组织内的大汗腺。清除完毕后，缝合皮肤，并放置引流，腋窝打8字绷带加压包扎以避免术后出血及血肿。术后1月内避免上肢剧烈活动，减少上肢外展。
参考文献
[1] 赖荣兴.腋臭遗传初探[J].遗传，1983，5(4)：39
[2] 马立骥，杜少陵. 腋臭对大学生心理健康影响的调查[J]. 中国学校卫生. 2000,21(3)：186
[3] 李薇薇，刘志飞，崔雅宁，等. 探讨腋臭治疗三种方法效果比较[J]. 中华整形外科杂志.2010，26(5)348-350
[4] YH Bang，JH Kim，SW Paik，et a1.Histopathology of apoerine bromhidrosis[J].Plast Reconstr Surg，1996，18(2)：288-292
[5] 方方，张国成.协和皮肤外科学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2008：126-129, 百拇医药(李向毅 贾红生 代方科)
【关键词】腋臭;中厚皮瓣;手术
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)08-0071-01
腋臭是外科门诊中常见的疾病，好发于青壮年，一般认为与顶泌汗腺分泌功能异常有关，有显著的遗传性[1]。腋臭会造成患者心理压力增大，并会给患者的社交活动和日常行为带来负面影响[2]。我科2008年6月-2010年10月采用微创中厚皮瓣法手术治疗腋臭患者38例效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
患者男性12，女性26例，年龄27岁(16-41岁)，均为双侧。手术方法：术区备皮，常规消毒铺巾。在腋毛生长的菱形区域中心，用1%利多卡因局部麻醉。在菱形中部做沿皮纹方向约2.0cm的切口，然后游离腋毛生长区域之皮瓣，皮瓣厚度相当于全厚皮瓣，游离范围超过腋毛生长菱形区域1.0cm。游离完毕后，再用眼科剪将全厚皮瓣修剪为中厚皮瓣。之后修剪真皮深层下约0.5cm的皮下组织，以清除浅层皮下组织内的大汗腺。清除完毕后，缝合皮肤，并放置引流，腋窝打8字绷带加压包扎。术后1月内避免上肢剧烈活动，减少上肢外展。术后口服抗菌素。
2 结果
36例患者手术顺利，1例出现术后出血，经加压包扎并放置引流治愈。1例出现皮瓣坏死约1cm2，经换药1月愈合。患者术后2-4周来门诊随访，之后电话随访，随访时间为1年。
效果评价标准[3]：治愈：无异气味，患者和手术医生对手术效果均感满意。显效：异味明显减少，仅在大量活动和排汗时，闻到轻微异味，患者虽有抱怨，但能接受手术效果，患者不要求再次手术，医生认为没有必要再次手术。无效：异味无任何改变，或患者对手术效果不满意，强烈要求再次手术，医生认为有必要再次手术。36例中随访34例，2例失访，随访34例中32例治愈，2例显效，无效0例。
3 讨论
腋窝区的汗腺通常分为两种：(1)外泌汗腺，又称小汗腺，分泌无色无味汗液，调节体温，过度分泌则导致多汗症：(2)顶泌汗腺，又称大汗腺，位于真皮与皮下组织交界处及皮下组织内。腋臭主要是由于腋区顶泌汗腺异常所致[4]。腋下发达的汗腺并过度分泌，分泌物中的有机物在细菌的作用下，产生不饱和脂肪酸发出的异味，清除或损伤腋下汗腺是治疗腋臭的根本原理[5]。但我国学者鲁开化[6]在无菌条件下培养毛囊，打开培养皿就有较浓的腋臭味，说明顶泌汗腺分泌物本身就有臭味。近年有学者研究，腋臭的发病可能与雄激素受体和载脂蛋白D在腋区顶泌汗腺细胞中表达水平的增加有关[7]。
通常认为大汗腺导管开口于毛囊漏斗中，大汗腺与毛囊在数量、密度、分布相一致[8]。有研究证实腋窝的大汗腺组织全部在皮下脂肪内与真皮相连处，真皮内并没有大汗腺[9]。国内学者的研究也有类似结果[10]，对29例腋臭患者标本的病理检查，发现29例表皮及真皮浅层均无大汗腺，86.2%患者真皮深层有大汗腺分布，29例患者真皮与脂肪交界区以及皮下脂肪浅层均有大汗腺分布，29例患者皮下脂肪深层均无大汗腺分布。
目前腋臭的治疗方式有非手术和手术两类。非手术治疗主要包括：外用药物治疗以及注射治疗。注射治疗应用较多的是无水酒精注射及肉毒毒素注射。无水乙醇促使组织或器官脱水、坏死，发生无菌性炎症，最终被组织吸收[11]。而A型肉毒毒素抑制胆碱自律神经对乙酰胆碱的释放，阻断汗腺分泌，对腋窝多汗症效果较好，对伴有多汗症的腋臭效果欠佳，对于不伴多汗症的腋臭基本无效[12]。激光及微波也应用与腋臭的治疗，其原理是应用激光或微波的物理效应方法破坏靶组织，其效果有待进一步研究[13,14]。手术治疗均遵循清除大汗腺的原则。包括传统的菱形切除腋毛区皮肤以及Z型皮瓣法，此两种方法的优点是切除了腋窝汗腺所在的部位，术后效果确切。缺点是术后切口张力高、易发生延迟愈合，甚至感染。手术治疗还包括皮下搔刮法，小切口皮下大汗腺修剪术，吸刮术等，手术原理均为清除腋窝区域的大汗腺[15-17]。有学者认为皮下搔刮法，保留真皮下血管修剪法，以及普通修剪法缺乏理论根据。认为由于大汗腺分布的因素，上述方法并不能完全清除腋窝区域的大汗腺，故不能收到良好的效果[9]。
通过分析大汗腺在腋窝区域分布的深度范围，只有清除大汗腺必须清除真皮深层以及皮下浅层组织，才能将大汗腺较为彻底的清除。综合各种手术方法的优点，我们改进手术方法，应用微创中厚皮瓣法治疗腋臭，保留了微创效果，同时能较为彻底的清除大汗腺。术前用龙胆紫标记腋毛生长的菱形区域，用1%利多卡因注射一皮丘，然后以此为中心放射状做局部麻醉。有学者使用肿胀麻醉，认为可以减少出血，利于皮瓣的分离[18]。我们认为麻醉时最好使用4.5号针头，并尽可能少使用麻药用量，减少组织水肿，以保持手术区域良好的解剖层次，分离皮瓣时重要的是找到正确的解剖层次，而不是依靠组织肿胀来鉴别层次；此外，组织水肿后虽然出血减少，但解剖层次不清，有不能清除皮下组织内的大汗腺的可能。延菱形的短轴做约2.0cm的切口，深达皮下组织，然后游离皮瓣，游离时在真皮与皮下组的间隙进行，游离顺畅、出血少，皮瓣厚度相当于全厚皮瓣，游离范围超过腋毛生长菱形区域1.0cm。游离完毕后，再用眼科剪将全厚皮瓣修剪为中厚皮瓣，以清除位于真皮深层的大汗腺，修剪时不必将皮瓣修剪太薄，因为真皮浅层几乎没有大汗腺，而且修剪太薄还会造成皮瓣坏死。本组有1例一侧局部皮瓣修剪过薄，造成局部皮瓣坏死，经换药1月后痊愈。最后修剪真皮深层下约0.5cm的皮下组织，以清除浅层皮下组织内的大汗腺。清除完毕后，缝合皮肤，并放置引流，腋窝打8字绷带加压包扎以避免术后出血及血肿。术后1月内避免上肢剧烈活动，减少上肢外展。
参考文献
[1] 赖荣兴.腋臭遗传初探[J].遗传，1983，5(4)：39
[2] 马立骥，杜少陵. 腋臭对大学生心理健康影响的调查[J]. 中国学校卫生. 2000,21(3)：186
[3] 李薇薇，刘志飞，崔雅宁，等. 探讨腋臭治疗三种方法效果比较[J]. 中华整形外科杂志.2010，26(5)348-350
[4] YH Bang，JH Kim，SW Paik，et a1.Histopathology of apoerine bromhidrosis[J].Plast Reconstr Surg，1996，18(2)：288-292
[5] 方方，张国成.协和皮肤外科学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2008：126-129, 百拇医药(李向毅 贾红生 代方科)