肠结核与克罗恩病的临床鉴别及粪便菌群分析在鉴别诊断中的意义(2)
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肠结核诊断标准: 有腹痛、腹泻或腹泻便秘交替等或者腹部压痛、包块等临床疑似肠结核症状体征, 并具有以下任何一项实验室检查标准:(1)肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿；(2)病变组织病理检查找到抗酸杆菌；(3)其他:根据临床症状、体征高度怀疑肠结核, 有肠外结核灶、抗痨试验治病情改善。CD诊断标准:参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病诊治规范的建议〖3〗。
排除标准：排除细菌性痢疾、缺血性肠炎、溃疡性结肠炎、不确定性肠炎等其他疾病，排除近半月来使用过类固醇、抗生素、益生菌等制剂药物者
1.2 研究方法
1.2.1 研究内容: 采用回顾性病历分析, 记录患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查、内镜及病理检查等。
1.2.2 菌群分析方法:将入选患者和相应对照的新鲜粪便称取0.3g，用稀释液按十倍稀释法稀释至10-8，然后用滴注法1ul接种于1种非选择性培养基(有氧总菌群)及选择性培养基上，选择肠道菌群具有代表性的需氧菌4种(金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肠球菌、酵母菌)，厌氧菌3种(乳酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌)，共7种培养基。需氧菌置于37℃生化培养箱内培养24小时，厌氧菌置于厌氧工作站37℃培养48小时，观察计数，记录每克粪便所含菌群的数量。
1.3 统计学方法:使用SPSS 13. 0进行统计学检验 (卡方检验), P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肠结核与克罗恩病的临床表现鉴别:本研究中肠结核患者21例，其中男性9例，女性12例。年龄在21- 62岁，平均年龄43.4岁。 克罗恩病病人30例，其中男性6例，女性24例，年龄在19-35岁，平均年龄27.6岁。
肠结核和克罗恩病的临床表现见表1。二者常见的消化道症状均为腹痛和大便习惯或性状改变。与CD相比,肠结核患者的便血少见;但乏力盗汗等结核全身中毒症状较多，另外部分肠结核患者可以出现结核性腹水等症状。在体征方面两者常见体征有腹部的包块，肠结核患者可出现腹水征等体征。
表1 肠结核和克罗恩病患者的临床症状比较(例数 %)
注：* 为fisher确切概率法
2.2 肠结核患者和克罗恩病患者的内镜表现比较:肠结核和克罗恩病在内镜下的表现亦存在着很多的相似之处(见表2), 如, 粘膜的充血水肿、肠腔狭窄等方面(p>0.05)。但在溃疡、黏膜息肉样改变、卵石征以及阶段性改变等方面在克罗恩病中更加常见(p<0-05)。
表2
注：*为fisher确切概率法
2.3 肠结核与克罗恩病患者粪便细菌特征比较：克罗恩病、肠结核、正常对照组的肠道菌群选择性培养计数的结果如表 3所示。克罗恩病和肠结核患者肠道中均以双歧杆菌、拟杆菌、大肠杆菌和金葡菌为最多，克罗恩病组乳酸杆菌、双岐杆菌与正常组比较明显减少(P<0.01)，拟杆菌较正常组明显增多(P<0.01); 肠结核组乳酸杆菌、双岐杆菌、大肠杆菌与正常组比较明显减少 (P<0.01或 P<0.05)，拟杆菌较正常组明显增多(P<0.01);肠结核组拟杆菌较克罗恩病组增多明显，相比具有统计学差异(P<0.05)，克罗恩病组大肠杆菌较肠结核组增多明显，相比具有统计学差异 (P<0.05);肠球菌、金葡菌和酵母菌数量在各组间无明显差别。
表3 克罗恩病、肠结核、正常对照组粪便菌群分析(x±s)，单位:lgCFu/g
细菌克罗恩病组肠结核组正常对照组
注： a 与正常对照组比较p<0.05, b 与肠结核组比较p<0.05。
3 讨论
3.1 肠结核与克罗恩病的临床鉴别要点:肠结核和克罗恩病是消化内科两个比较常见的疾病,由于二者在临床、内镜病理表现方面存在一定程度的相似性, 误诊率较高, 相互的误诊率可以达到50 %～70 %，但是两者的治疗方式截然不同。因此如何能够更好的区别这两种疾病成为消化内科医生亟待解决的问题。
从我们的比较中可以看出：(1)临床表现方面: 克罗恩病更容易引起便血，而肠结核患者更多出现全身的结核中毒症状如乏力盗汗等；(2)内镜检查方面在溃疡、卵石征及节段性改变方面, 在克罗恩病中更加常见，而在息肉样改变方面克罗恩病明显少于肠结核，这与曾锐等人报道的略有不同〖4〗；(3)同时本组病例分析显示试验性抗痨治疗仍是鉴别肠结核与克罗恩病的有效方法,但试验性抗痨治疗后的观察期限应不短于4～8周,并应复查内镜,抗痨治疗后短期、一过性的症状改善不能作为诊断肠结核的可靠依据。
3.2 肠结核与克罗恩病患者粪便细菌特征比较结果:在肠道细菌特征方面，克罗恩病和肠结核患者肠道中均以双歧杆菌、拟杆菌、大肠杆菌和金葡菌为最多，克罗恩病组乳酸杆菌、双岐杆菌与正常组比较明显减少，拟杆菌较正常组明显增多; 肠结核组乳酸杆菌、双岐杆菌、大肠杆菌与正常组比较明显减少，拟杆菌较正常组明显增多;肠结核组拟杆菌较克罗恩病组增多明显，相比具有统计学差异，克罗恩病组大肠杆菌较肠结核组增多明显，相比具有统计学差异;肠球菌、金葡菌和酵母菌数量在各组间无明显差别。
3.3 粪便细菌特征在肠结核和克罗恩病的鉴别诊断中的意义: 肠道是人体的最大贮菌库，细菌数量多达500余种，质量约1公斤，以结肠中细菌数最多，浓度达到109 CFU/ m L-1012CFU/mL，主要为双歧杆菌，乳酸杆菌，类杆菌等厌氧菌，其中乳酸杆菌为优势菌群，有潜在致病性的梭状芽抱杆菌和葡萄球菌仅有少量存在〖5〗。多个研究均证实，在DDS或TNBS诱导的实验性结肠炎中，模型鼠肠道上皮完整性受到破坏的同时也破坏了肠道菌群平衡，使致病菌和益生菌比例失衡，补充益生菌后纠正了肠道菌群紊乱从而对实验性结肠炎产生治疗作用。Conte等〖6〗通过对IBD患者肠活检粘膜进行菌群分析，发现IBD患者的回肠:总需氧菌，兼性厌氧菌，革兰阴性菌均高于正常人，且在IBD患者回直肠细菌明显高于盲肠，而正常人在回直肠和盲肠各段细菌数均较于IBD患者低。
目前临床研究溃疡性结肠炎(UC)患者存在菌群紊乱且用益生菌治疗有效己得到普遍认可，但用益生菌治疗CD患者仍有争议，Braat等〖7〗研究发现，予CD患者服用鼠李糖乳杆菌2周后发现1型和2型辅助性T细胞反应减弱，未见免疫调节细胞因子表达上调，证实了益生菌治疗CD有效。 Van Gossum等〖8〗多中心随机对照临床试验显示，70例CD患者随机分成两组，分别给予乳杆菌Johnsonii 1010 CFU/d和安慰剂治疗12周后两组复发率分别为21%和15%，差异无统计学意义，两组间内镜评分亦无明显差异。CD患者肠道菌群表现为怎样的特征、是否存在肠道菌群紊乱仍不明确 ......
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