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编号:11039880
住院病历书写问题的调查
http://www.100md.com 2006年5月15日 孙 艳 葛均华 徐小玲 林晓阳 李若桦 赵 斌
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     【摘要】目的:探讨提高病历书写质量的有效措施。方法:回顾性调查2 678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果:共查处病历缺陷1 054项,其中首页缺陷187项,入院记录缺陷217项,病程记录缺陷246项,出院小结缺陷86项,辅助检查缺陷52项,知情同意书缺陷71项,医嘱及基本要求缺陷195项。结论:病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。

    【关键词】病历书写;病历缺陷;病历质量

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