PICC置管患者护理问题原因分析及对策(2)
3.9导管堵塞
3.9.1原因分析：患者活动、咳嗽、持重物等使静脉压增大，血液返流入导管，未予及时冲管；冲管方法不正确；应用导管输血或脂肪乳剂速度太慢。
3.9.2对策：指导患者置管期间多饮水；用4.5 ml肝素盐水封管，每毫升盐水含50~100 U肝素钠，采用正压脉冲或封管，将肝素盐水推至3 ml剩1.5 ml时，边退注射器针头边推肝素盐水，直至退出针头以防远端回血。我科大多数患者使用可来福接头，使导管堵塞率大大降低；如血液返流入导管应及时冲管，勿超过4小时。导管堵塞后应在6小时内处理，此时血栓形成时间短，对溶栓药物敏感[5]。可用20 ml生理盐水加肝素钠12 500U或生理盐水20 ml加尿激酶10万U接三通阀，一侧回抽形成负压下另一侧缓慢静脉推注，保留15~20分钟后回抽，如此反复，如通管失败，应拔除导管。
3.10血栓形成：(1)临床表现：术肢出现麻木、肿胀、输液不畅，严重者疼痛，经血管超声可确诊。(2)原因分析：肺癌患者及穿刺点感染为静脉血栓形成的主要影响因素[6]，置管时反复穿刺，血管内皮损伤。本组1例，因患者肺癌晚期，肿瘤广泛转移，血液黏稠度高，处于高凝状态，PICC留置血管中形成涡流，导致血栓形成。(3)对策：置管前监测凝血情况，询问是否有静脉血栓史，对免疫力低下者采取保护性措施，严格执行无菌性操作，对于肺癌患者尤其是伴有上腔静脉压迫或纵隔占位者，应慎重置管，若行置管，应避免选择患侧上肢，置管长度要小于40 cm，注意提高患者免疫力，正确处理穿刺点感染，穿刺时尽量避免反复穿刺及送管致血管内皮损伤，可疑损伤时可给予小剂量抗凝治疗2~3天。一旦确认血栓形成，立即抬高患肢、制动，给予全身溶栓药物治疗，如溶栓治疗失败可拔除导管。
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3.11输液不畅：(1)原因分析：因剧烈运动或咳嗽等，导致上腔静脉压升高，导管产生折返，导致漂移移位；导管送入体内太短，未超过腋静脉，致导管末端接触静脉瓣或血管壁，导管因抽血、输入高浓度液体等致部分阻塞。(2)对策：加强知识宣传；指导患者避免剧烈运动；如拍X线片确认为导管折返，可在显影状态下，将导管后撤锁骨上静脉，如体内导管长度小于40 cm，应调整导管位置，使回血通畅自如再固定；输入高浓度液体时注意滴速不宜太慢，每1~2小时冲管1次，从导管抽血后封管应及时正确。
3.12导管脱出：(1)原因分析：患者出汗多致敷贴不紧；导管固定不合理；更换敷贴方法错误，穿脱衣服或睡眠时意外拔出。(2)对策：指导患者及家属观察体外管长；多巡视患者，加强交接班；浴后、出汗较多、发现敷贴不紧，及时更换；对护士专门培训，正确及时对导管进行维护；增加固定导管长度；可采用打圈或蝶翼交叉的方法；更换敷贴时应从下向上撕去敷膜，穿、脱衣服时应动作轻缓，避免将导管拔出。
3.13接触性皮炎：(1)临床表现：局部出现红、肿、瘙痒、小红疹及水泡样改变，数量及大小不等，严重者红肿成片状，偶伴表皮剥脱及少许渗液。(2)原因分析：患者高敏体质或皮肤较嫩；对敷贴或导管材质过敏。(3)对策：护理重点是预防感染，防止导管滑脱。可用无菌纱布将导管体外部分与皮肤隔开。更换敷贴种类，对于清醒合作患者，可在输液时去除敷贴，局部2%碘伏消毒，干燥后覆盖无菌纱布，并妥善固定，以减少过敏原刺激，尽可能变换肤贴位置，并严格无菌操作，预防感染。必要时局部或全身使用抗过敏药物，避免抓、挠。
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4讨论
PICC置管操作简便、安全、留置时间长、风险小、痛苦少，为慢性病需长期输液的患者及化疗患者带来福音，提高了患者的生存质量，为患者提供了一条安全有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机，临床应用广泛。但行PICC置管同时带来了一系列护理问题。因此应加强护理人员责任心，对患者和家属加强宣教。护理人员应掌握PICC护理问题原因、对策，加强导管维护，有效延长导管使用寿命，尽可能避免上述问题的发生。
参考文献：
[1]邓健，徐廷惠，李成琳，等.PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理[J].护士进修杂志，2001，16(9)：672.
[2]张静.PICC在内科重症监护室的应用及观察[J].护士进修杂志，2002，7(10)：785.
[3]姜珍，郭海燕.立止血在PICC置管后止血效果观察[J].齐鲁护理杂志，2005，11(8)：1039.
[4]张雪花，王秀芬.经外周静脉置入中心静脉导管应有过程中常见问题的原因分析及护理[J]. 现代护理，2006，12(3)：275.
[5]陈丽萍，崔其亮，林冰清，等.新生儿外周静脉穿刺中心静脉导管的堵管原因及护理[J].中华护理杂志，2003，38(10)：781.
[6]林召琳，孙迎红，张红霞，等.经外周中心静脉置管致静脉血栓形成的多因素分析[J]. 护理研究，2006，20(2)：452.
收稿日期：2007-06-04, http://www.100md.com(朱月英 陈 梅 窦亚芹)
3.9.1原因分析：患者活动、咳嗽、持重物等使静脉压增大，血液返流入导管，未予及时冲管；冲管方法不正确；应用导管输血或脂肪乳剂速度太慢。
3.9.2对策：指导患者置管期间多饮水；用4.5 ml肝素盐水封管，每毫升盐水含50~100 U肝素钠，采用正压脉冲或封管，将肝素盐水推至3 ml剩1.5 ml时，边退注射器针头边推肝素盐水，直至退出针头以防远端回血。我科大多数患者使用可来福接头，使导管堵塞率大大降低；如血液返流入导管应及时冲管，勿超过4小时。导管堵塞后应在6小时内处理，此时血栓形成时间短，对溶栓药物敏感[5]。可用20 ml生理盐水加肝素钠12 500U或生理盐水20 ml加尿激酶10万U接三通阀，一侧回抽形成负压下另一侧缓慢静脉推注，保留15~20分钟后回抽，如此反复，如通管失败，应拔除导管。
3.10血栓形成：(1)临床表现：术肢出现麻木、肿胀、输液不畅，严重者疼痛，经血管超声可确诊。(2)原因分析：肺癌患者及穿刺点感染为静脉血栓形成的主要影响因素[6]，置管时反复穿刺，血管内皮损伤。本组1例，因患者肺癌晚期，肿瘤广泛转移，血液黏稠度高，处于高凝状态，PICC留置血管中形成涡流，导致血栓形成。(3)对策：置管前监测凝血情况，询问是否有静脉血栓史，对免疫力低下者采取保护性措施，严格执行无菌性操作，对于肺癌患者尤其是伴有上腔静脉压迫或纵隔占位者，应慎重置管，若行置管，应避免选择患侧上肢，置管长度要小于40 cm，注意提高患者免疫力，正确处理穿刺点感染，穿刺时尽量避免反复穿刺及送管致血管内皮损伤，可疑损伤时可给予小剂量抗凝治疗2~3天。一旦确认血栓形成，立即抬高患肢、制动，给予全身溶栓药物治疗，如溶栓治疗失败可拔除导管。
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3.11输液不畅：(1)原因分析：因剧烈运动或咳嗽等，导致上腔静脉压升高，导管产生折返，导致漂移移位；导管送入体内太短，未超过腋静脉，致导管末端接触静脉瓣或血管壁，导管因抽血、输入高浓度液体等致部分阻塞。(2)对策：加强知识宣传；指导患者避免剧烈运动；如拍X线片确认为导管折返，可在显影状态下，将导管后撤锁骨上静脉，如体内导管长度小于40 cm，应调整导管位置，使回血通畅自如再固定；输入高浓度液体时注意滴速不宜太慢，每1~2小时冲管1次，从导管抽血后封管应及时正确。
3.12导管脱出：(1)原因分析：患者出汗多致敷贴不紧；导管固定不合理；更换敷贴方法错误，穿脱衣服或睡眠时意外拔出。(2)对策：指导患者及家属观察体外管长；多巡视患者，加强交接班；浴后、出汗较多、发现敷贴不紧，及时更换；对护士专门培训，正确及时对导管进行维护；增加固定导管长度；可采用打圈或蝶翼交叉的方法；更换敷贴时应从下向上撕去敷膜，穿、脱衣服时应动作轻缓，避免将导管拔出。
3.13接触性皮炎：(1)临床表现：局部出现红、肿、瘙痒、小红疹及水泡样改变，数量及大小不等，严重者红肿成片状，偶伴表皮剥脱及少许渗液。(2)原因分析：患者高敏体质或皮肤较嫩；对敷贴或导管材质过敏。(3)对策：护理重点是预防感染，防止导管滑脱。可用无菌纱布将导管体外部分与皮肤隔开。更换敷贴种类，对于清醒合作患者，可在输液时去除敷贴，局部2%碘伏消毒，干燥后覆盖无菌纱布，并妥善固定，以减少过敏原刺激，尽可能变换肤贴位置，并严格无菌操作，预防感染。必要时局部或全身使用抗过敏药物，避免抓、挠。
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4讨论
PICC置管操作简便、安全、留置时间长、风险小、痛苦少，为慢性病需长期输液的患者及化疗患者带来福音，提高了患者的生存质量，为患者提供了一条安全有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机，临床应用广泛。但行PICC置管同时带来了一系列护理问题。因此应加强护理人员责任心，对患者和家属加强宣教。护理人员应掌握PICC护理问题原因、对策，加强导管维护，有效延长导管使用寿命，尽可能避免上述问题的发生。
参考文献：
[1]邓健，徐廷惠，李成琳，等.PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理[J].护士进修杂志，2001，16(9)：672.
[2]张静.PICC在内科重症监护室的应用及观察[J].护士进修杂志，2002，7(10)：785.
[3]姜珍，郭海燕.立止血在PICC置管后止血效果观察[J].齐鲁护理杂志，2005，11(8)：1039.
[4]张雪花，王秀芬.经外周静脉置入中心静脉导管应有过程中常见问题的原因分析及护理[J]. 现代护理，2006，12(3)：275.
[5]陈丽萍，崔其亮，林冰清，等.新生儿外周静脉穿刺中心静脉导管的堵管原因及护理[J].中华护理杂志，2003，38(10)：781.
[6]林召琳，孙迎红，张红霞，等.经外周中心静脉置管致静脉血栓形成的多因素分析[J]. 护理研究，2006，20(2)：452.
收稿日期：2007-06-04, http://www.100md.com(朱月英 陈 梅 窦亚芹)