64层螺旋CT血管造影在蛛网膜下腔出血诊断的临床运用及护理(2)
2.2 CTA与DSA检查结果：89例中，49例患者同时接受DSA检查。41例动脉瘤患者检出动脉瘤44个，AVM4例，阴性4例，其中除1例CTA发现并经临床证实的动脉瘤DSA检查为阴性外，其余全部证实CTA诊断。DSA漏诊的1个动脉瘤为直径小于3 mm的前交通动脉瘤。CTA与DSA的一致率为98%，CTA的敏感性和特异性均为100%，而DSA的敏感性和特异性分别为98%和100%。
3 讨论
长期以来DSA一直被认为是诊断颅内血管疾病的金标准，SAH的病因诊断主要依靠DSA全脑血管造影。但DSA检查是一种有创性检查，相对禁忌证较多、操作繁琐、检查耗时长、费用偏高、患者和医生遭受辐射量大、存在一定的风险和并发症、不能充分展示颅内各血管的相对空间结构等缺点。本组中有40例患者因顾及造影风险拒绝接受DSA检查。与DSA相比，64层螺旋CTA不但明显克服了上述缺点，而且还具有DSA不能比拟的优势：(1)无创，耗时短，辐射少，并发症少；(2)对小动脉瘤特别是瘤颈显示清楚；(3)充分展示颅内各血管的相对空间结构及周边关系。
, 百拇医药
颅内动脉瘤破裂是导致SAH的最常见病因。CTA能更好的显示动脉瘤和颅骨的关系，可较好地杜绝漏诊，特别是颅底的血管瘤[1]。大量文献报道CTA诊断颅内动脉瘤的灵敏性、特异性、准确度达到甚至超过了DSA[2~4]。与DSA相比，CTA在诊断微小动脉瘤方面具有明显的优势，特别是对瘤颈的显示比DSA更清楚，对于微小动脉瘤瘤体的指向诊断上，其上下定向的准确度高于水平方向 [5]。本组中CTA报道的最小动脉瘤为1.2 mm×1.4 mm，最小瘤颈为0.6 mm。本组中DSA漏诊的1个动脉瘤就是直径小于3mm的微小动脉瘤。对于多发性动脉瘤的诊断，CTA也优于DSA。DSA全脑血管造影必须通过至少4次以上造影才能完成，造影过程中就可能造成或加重脑血管痉挛，势必影响多发性动脉瘤的显示。而CTA只需要注射一次造影剂而完成所有的脑血管显示，因而对多发性动脉瘤的显示更加清楚，而且CTA显示了全部的脑血管，因而各个动脉瘤的相对空间位置也能清楚的显示。 颅内AVM破裂是SAH的第二大病因。AVM血管改变明显，一般不易漏诊[6]。CTA显示病变的准确位置、畸形血管形态、流向、病变范围、与颅骨的关系及对颅骨的影响较DSA更详尽、直观，并且可显示出血血管与血肿的关系，对评价急性出血期的动静脉畸形有独特的价值，可为怀疑系AVM破裂而准备急诊手术的巨大颅内血肿患者提供快捷准确的诊断，以减少手术的盲目性。
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SAH后有约70%患者发生不同程度的脑血管痉挛，开始于发病后的3~5天，7~10天达到高峰。CTA可通过显示脑实质的密度、脑动脉显影时间、血管直径及数量，判断血管痉挛的严重程度和对脑实质的影响[7]。文献报道认为CTA诊断脑血管痉挛的准确性与DSA一致，其差别并无统计学意义[8]。
本结果认为64层螺旋CTA不但能使临床对颅内血管病变的诊断及鉴别诊断更趋简明和准确，而且还有助于术前对手术难度进行评估以及手术方式的制定[9]。本组中部分动脉瘤患者术前就根据手术需要在CT图像合成平台上反复任意的旋转三维图象模拟术中视野所见，更好的评估了手术难度和制定手术方式。国外甚至有文献报道采用四维动态成像通过对动脉瘤的搏动情况的了解很好的预测术中出血的可能性[10]。除了帮助诊断和治疗外，CTA还广泛的运用于颅内动脉瘤手术后的复查。国外学者研究结果显示CTA对残留瘤颈显示的灵敏度和特异性均为100%，因而认为CTA可以作为动脉瘤术后复查的常规检查。本组研究中的无论是血管内介入治疗还是手术动脉瘤夹闭，全部患者于一周后行CTA复查，CTA对原载瘤动脉和瘤夹位置的显示均十分清楚。国外已经采用CTA对动脉瘤患者进行长期的追踪随访[11]。
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4 护理
4.1 检查前的护理
4.1.1 检查前准备：患者应禁食禁水4小时，防止呕吐物误入气管造成窒息。准备好抗过敏反应及抢救所需的药物、器械。
4.1.2 了解患者病情：向患者及家属询问有无造影剂过敏史，有过敏史的患者应尽量避免再次应用造影剂，改行其他检查。有轻度过敏史，但又必需做此检查者，可先肌注抗过敏药物再在严密监护下行64层螺旋CTA检查。了解患者有无严重高血压、心脏病、肝肾功能异常，尤其对昏迷患者应向家属详细询问病史，无应用造影剂的禁忌证后方能行此检查。
4.1.3 扫描过程中的要求：患者必需保持头部不动，否则将导致检查失败。所以术前应向患者讲解CTA检查的必要性、患者配合对检查成功的重要性及检查过程中的注意事项，缓解患者的紧张心理，使其配合，顺利完成检查。对精神过度紧张的患者可使用镇静药，如肌肉注射苯巴比妥钠或安定注射液。
, 百拇医药
4.2 检查中的护理：应用18 G的留置针埋入肘前静脉，并用肝素帽封闭。对血管条件较差的患者可采用12号头皮针。搬动患者时应注意避免头部剧烈晃动，同时告诉患者避免用力，以免导致颅内动脉瘤破裂。将患者头部置于CT床的头颅架内，昏迷患者应用约束带固定下颌，以防扫描过程中患者头部移动导致检查失败。连接高压注射器和留置针(或头皮针)，注意排空空气。并嘱患者保持头部不动，如果注射过程中出现上肢发胀、发凉、全身发热等症状时嘱患者不要紧张。注射造影剂时应仔细观察有无造影剂外渗，有外渗应立即终止注射，重新穿刺，补充造影剂。
4.3 检查后的护理：患者扫描结束后应观察5~10分钟，注意有无过敏反应发生。对过敏患者行相应处理，本组89例患者中5例出现过敏反应，4例为轻度过敏反应，表现为恶心、咳嗽、喷嚏、局限性寻麻疹，遵医嘱立即肌肉注射地塞米松5 mg，并让患者多饮水，15分钟后寻麻疹逐渐消退，症状好转。另1例为中度过敏反应，表现为严重呕吐、结膜充血水肿、全身寻麻疹及呼吸困难，立即让患者平卧、吸氧，皮下注射肾上腺素1 mg，同时报告医生紧急处理，30分钟后患者症状缓解，鼓励患者多饮水，促进排尿，使造影剂尽快排除体外。
, 百拇医药
64层螺旋CTA以其安全微创、信息丰富、快速、准确等优势，逐渐成为蛛网膜下腔出血病因诊断的常规方法，做好其检查时的护理配合，不但使术前评估变得简单、清晰和准确，对尽快确定治疗方案有极大帮助，而且还可广泛的运用与SAH患者的复查和脑血管疾病的普查。
参考文献：
[1] Lell M，Anders K，Klotz E，et al. Clinical evaluation of bone-sub--traction CT angiography (BSCTA) in head and neck imaging[J]. Eur Radiol，2006，16(4)：889.
[2] Wintermark M，Uske A，Chalaron M，et al. Multislice computerized tomography angiography in the evaluation of intracranial aneurysms: a comparison with intrarterial digital subtraction angiography [J]. J Neurosurg，2003，98(4)：828., 百拇医药(黎兴华)
3 讨论
长期以来DSA一直被认为是诊断颅内血管疾病的金标准，SAH的病因诊断主要依靠DSA全脑血管造影。但DSA检查是一种有创性检查，相对禁忌证较多、操作繁琐、检查耗时长、费用偏高、患者和医生遭受辐射量大、存在一定的风险和并发症、不能充分展示颅内各血管的相对空间结构等缺点。本组中有40例患者因顾及造影风险拒绝接受DSA检查。与DSA相比，64层螺旋CTA不但明显克服了上述缺点，而且还具有DSA不能比拟的优势：(1)无创，耗时短，辐射少，并发症少；(2)对小动脉瘤特别是瘤颈显示清楚；(3)充分展示颅内各血管的相对空间结构及周边关系。
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颅内动脉瘤破裂是导致SAH的最常见病因。CTA能更好的显示动脉瘤和颅骨的关系，可较好地杜绝漏诊，特别是颅底的血管瘤[1]。大量文献报道CTA诊断颅内动脉瘤的灵敏性、特异性、准确度达到甚至超过了DSA[2~4]。与DSA相比，CTA在诊断微小动脉瘤方面具有明显的优势，特别是对瘤颈的显示比DSA更清楚，对于微小动脉瘤瘤体的指向诊断上，其上下定向的准确度高于水平方向 [5]。本组中CTA报道的最小动脉瘤为1.2 mm×1.4 mm，最小瘤颈为0.6 mm。本组中DSA漏诊的1个动脉瘤就是直径小于3mm的微小动脉瘤。对于多发性动脉瘤的诊断，CTA也优于DSA。DSA全脑血管造影必须通过至少4次以上造影才能完成，造影过程中就可能造成或加重脑血管痉挛，势必影响多发性动脉瘤的显示。而CTA只需要注射一次造影剂而完成所有的脑血管显示，因而对多发性动脉瘤的显示更加清楚，而且CTA显示了全部的脑血管，因而各个动脉瘤的相对空间位置也能清楚的显示。 颅内AVM破裂是SAH的第二大病因。AVM血管改变明显，一般不易漏诊[6]。CTA显示病变的准确位置、畸形血管形态、流向、病变范围、与颅骨的关系及对颅骨的影响较DSA更详尽、直观，并且可显示出血血管与血肿的关系，对评价急性出血期的动静脉畸形有独特的价值，可为怀疑系AVM破裂而准备急诊手术的巨大颅内血肿患者提供快捷准确的诊断，以减少手术的盲目性。
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SAH后有约70%患者发生不同程度的脑血管痉挛，开始于发病后的3~5天，7~10天达到高峰。CTA可通过显示脑实质的密度、脑动脉显影时间、血管直径及数量，判断血管痉挛的严重程度和对脑实质的影响[7]。文献报道认为CTA诊断脑血管痉挛的准确性与DSA一致，其差别并无统计学意义[8]。
本结果认为64层螺旋CTA不但能使临床对颅内血管病变的诊断及鉴别诊断更趋简明和准确，而且还有助于术前对手术难度进行评估以及手术方式的制定[9]。本组中部分动脉瘤患者术前就根据手术需要在CT图像合成平台上反复任意的旋转三维图象模拟术中视野所见，更好的评估了手术难度和制定手术方式。国外甚至有文献报道采用四维动态成像通过对动脉瘤的搏动情况的了解很好的预测术中出血的可能性[10]。除了帮助诊断和治疗外，CTA还广泛的运用于颅内动脉瘤手术后的复查。国外学者研究结果显示CTA对残留瘤颈显示的灵敏度和特异性均为100%，因而认为CTA可以作为动脉瘤术后复查的常规检查。本组研究中的无论是血管内介入治疗还是手术动脉瘤夹闭，全部患者于一周后行CTA复查，CTA对原载瘤动脉和瘤夹位置的显示均十分清楚。国外已经采用CTA对动脉瘤患者进行长期的追踪随访[11]。
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4 护理
4.1 检查前的护理
4.1.1 检查前准备：患者应禁食禁水4小时，防止呕吐物误入气管造成窒息。准备好抗过敏反应及抢救所需的药物、器械。
4.1.2 了解患者病情：向患者及家属询问有无造影剂过敏史，有过敏史的患者应尽量避免再次应用造影剂，改行其他检查。有轻度过敏史，但又必需做此检查者，可先肌注抗过敏药物再在严密监护下行64层螺旋CTA检查。了解患者有无严重高血压、心脏病、肝肾功能异常，尤其对昏迷患者应向家属详细询问病史，无应用造影剂的禁忌证后方能行此检查。
4.1.3 扫描过程中的要求：患者必需保持头部不动，否则将导致检查失败。所以术前应向患者讲解CTA检查的必要性、患者配合对检查成功的重要性及检查过程中的注意事项，缓解患者的紧张心理，使其配合，顺利完成检查。对精神过度紧张的患者可使用镇静药，如肌肉注射苯巴比妥钠或安定注射液。
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4.2 检查中的护理：应用18 G的留置针埋入肘前静脉，并用肝素帽封闭。对血管条件较差的患者可采用12号头皮针。搬动患者时应注意避免头部剧烈晃动，同时告诉患者避免用力，以免导致颅内动脉瘤破裂。将患者头部置于CT床的头颅架内，昏迷患者应用约束带固定下颌，以防扫描过程中患者头部移动导致检查失败。连接高压注射器和留置针(或头皮针)，注意排空空气。并嘱患者保持头部不动，如果注射过程中出现上肢发胀、发凉、全身发热等症状时嘱患者不要紧张。注射造影剂时应仔细观察有无造影剂外渗，有外渗应立即终止注射，重新穿刺，补充造影剂。
4.3 检查后的护理：患者扫描结束后应观察5~10分钟，注意有无过敏反应发生。对过敏患者行相应处理，本组89例患者中5例出现过敏反应，4例为轻度过敏反应，表现为恶心、咳嗽、喷嚏、局限性寻麻疹，遵医嘱立即肌肉注射地塞米松5 mg，并让患者多饮水，15分钟后寻麻疹逐渐消退，症状好转。另1例为中度过敏反应，表现为严重呕吐、结膜充血水肿、全身寻麻疹及呼吸困难，立即让患者平卧、吸氧，皮下注射肾上腺素1 mg，同时报告医生紧急处理，30分钟后患者症状缓解，鼓励患者多饮水，促进排尿，使造影剂尽快排除体外。
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64层螺旋CTA以其安全微创、信息丰富、快速、准确等优势，逐渐成为蛛网膜下腔出血病因诊断的常规方法，做好其检查时的护理配合，不但使术前评估变得简单、清晰和准确，对尽快确定治疗方案有极大帮助，而且还可广泛的运用与SAH患者的复查和脑血管疾病的普查。
参考文献：
[1] Lell M，Anders K，Klotz E，et al. Clinical evaluation of bone-sub--traction CT angiography (BSCTA) in head and neck imaging[J]. Eur Radiol，2006，16(4)：889.
[2] Wintermark M，Uske A，Chalaron M，et al. Multislice computerized tomography angiography in the evaluation of intracranial aneurysms: a comparison with intrarterial digital subtraction angiography [J]. J Neurosurg，2003，98(4)：828., 百拇医药(黎兴华)