妊娠期急性脂肪肝1例临床分析
患者，女，28岁，第一胎孕9月，阴道流水6小时于2005年7月11日20：00入院。患者平时月经规律，LMP:2004年11月2日，EDC：2005年8月9日。孕期定期产检，未发现异常。近1周感纳差、上腹部不适、乏力、恶心、尿少、尿黄。7月11日12：00无诱因出现中量阴道流水，色清，无腹痛，胎动好。于20：00急诊入院。既往史：孕前曾有甲醇、甲醛、氯仿等有机物的接触史。生育史：G2P0。入院查体：T 37.0℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 100/78 mmHg，神清。皮肤、巩膜中度黄染。心肺无异常，腹膨隆，肝脾触诊不满意，肝区无叩痛，双下肢水肿(+)。产检：宫高32 cm，腹围96 cm，先露头，入盆，有不规宫缩，弱，胎心126次/分，律齐。骨盆测量未见异常。阴道检查：宫颈展平，前位，软，宫口1 cm ，S-3，未触及羊膜囊，有血性液体流出。Bishop评分8分，胎儿体重估计：3 000 g左右。门诊资料:6月9日肝炎血清病原学检查阴性；肝肾功正常。入院诊断：(1)G2P0孕36周头位早产先兆；(2)胎膜早破；(3)黄疸原因待查。给予卧床休息、抑制宫缩、抬高臀部，并完善相关检查。检查血常规：WBC 11.8×109/L，RBC 3.94×1012/L，HGB 114 g/L，HCT 0.331，PLT 197×109，N 0.673；凝血四项：PT 20.2s，APTT 33.1 s,TT 40.3 s，Fbg 1.2 g/L。21：00患者诉阴道排液增多，检查时发现有黄褐色羊水流出，约50 ml，可见胎粪颗粒，宫口1 cm，S-3，胎心128次/分，考虑羊水Ⅲ粪染、胎儿宫内窘迫，立即行剖宫产结束分娩。术中见羊水Ⅲ度粪染，量约700 ml，22：20以ROT娩出一女活婴，无脐绕颈，Apgar评分9分、10分、10分，体重2 350 g，身长43 cm。手术顺利，术中出血200 ml，安返病房后给予预防感染、对症、支持治疗，7月12日4：20发现尿少仅10 ml，给予速尿20 mg静脉推注，尿量仍少。8：00发现患者全身水肿，以四肢、颜面部明显，皮肤、巩膜中度黄染，无尿，入量2 500 ml，出量仅50 ml。急查肝肾功、电解质示：TBIL 112 μmol/L，DBIL 74.3 μmol/L，IBIL 38.4 μmol/L，ALT 71 U/L，AST 82 U/L，GGT 136 U/L，ALP 640 u/L，TBA 32.1 μmol/L，TP 41.3 g/L，ALB 24.7 g/L，GLD 16.6 g/L，Cr 140.1 μmol/L，BUN 7.47 mmol/L，UA 263.8 μmmol/L，血钾3.57 mmol/L，血钠128.9 mmol/L，血钙1.67 mmol/L，AG6.7 mmol/L，TCO215.2 mmol/L；血常规示：WBC19.6×109/L，HGB 105 g/L，N 0.875。尿常规：尿胆红素(—)；肝炎血清病原学检查阴性。考虑妊娠肝内胆汁淤积症、低蛋白性水肿、电解质紊乱合并酸中毒、肾功能衰竭、无尿，立即给予补充电解质、纠酸、补充能量及白蛋白并下病危。15:00行B超检查示：脂肪肝声像，考虑妊娠期脂肪肝可能，请院外肾内科及消化内科专家会诊，考虑妊娠期脂肪肝、肾前性肾功能改变，建议保肝为主，定期复查肝肾功；避免使用对肝肾损伤的抗生素；调整胶∶晶液体1∶2；补充白蛋白，纠正电解质、酸碱平衡紊乱。治疗后病情逐渐好转，22：00入量5 270 ml，出量925 ml，尿量较前有所增加。13日入量3 220 ml，出量2 225 ml。14日肛门排气，测体重63 kg，腹围95 cm。18日复查B超示:肝未见异常声像。患者诉上腹部饱胀不适、食欲、精神好转。19日患者肝功好转，肾功正常，治疗有效。22日黄疸消退， 27日水肿完全消退，体重52 kg，腹围81 cm 。8月3日复查血常规、B超正常，肝功：TBIL 23.4 μmol/L，DBIL 15.5 μmol/L，IBIL 7.9 μmol/L，ALP 110 U/L，余正常。应继续住院治疗，观察肝功的转归，7日患者签字自动出院。
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妊娠期急性脂肪肝是妊娠特发而且可致死性的严重并发症。由于此病的确切病因尚不清楚，发病急骤，病势凶险，至今还无有效的治疗方法，及早诊断并及时终止妊娠是保证母儿预后的关键。(1)由于本病少见，容易误诊或漏诊。医务工作者应充分认识本病，特别是在临床工作中对于病因不明，妊娠晚期或妊高征患者出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、黄疸、尿黄、尿少、下肢水肿等症状时应高度怀疑是否为妊娠期急性脂肪肝，若实验室检查出现白细胞升高，尿胆红素阴性，血清转氨酶轻、中度升高，胆红素轻度升高，血PT、APTT延长，肾功能异常，肝炎血清病原学检查阴性，B超示肝脏回声增强，呈雪花状，强弱不均，CT示肝脏密度降低等可初步诊断本病，而确诊要靠病理检查，典型的病理变化为肝细胞内大量的脂肪微滴浸润。但由于肝脏活检是一种侵入性、损伤性的检查方法，且许多非损伤性的检查方法，如临床资料、血生化、影像学检查等，可以鉴别其他肝脏疾病，因此，肝活检不常进行。且临床极少患者接受此检查，凝血功能障碍时亦不活检。患者孕前有毒物接触史，可以引起肝脏脂肪样变性；因黄疸、总胆汁酸增高曾误诊为妊娠期肝内胆汁淤积症，但无皮肤瘙痒，且肾功能改变无法解释。另血清病原学检查阴性且肝酶轻度升高，白细胞升高，不考虑重症肝炎。治疗上重在早期发现，早期诊断，及时治疗，诊断后迅速终止妊娠(以剖宫产为主)并给予最大限度的支持对症治疗。通过对本病的认识，在今后的临床工作中我们能更好地积累经验，减少孕产妇及围生儿的死亡率。
收稿日期：2007-09-06, 百拇医药(陈美毅 郝锡昌)
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妊娠期急性脂肪肝是妊娠特发而且可致死性的严重并发症。由于此病的确切病因尚不清楚，发病急骤，病势凶险，至今还无有效的治疗方法，及早诊断并及时终止妊娠是保证母儿预后的关键。(1)由于本病少见，容易误诊或漏诊。医务工作者应充分认识本病，特别是在临床工作中对于病因不明，妊娠晚期或妊高征患者出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、黄疸、尿黄、尿少、下肢水肿等症状时应高度怀疑是否为妊娠期急性脂肪肝，若实验室检查出现白细胞升高，尿胆红素阴性，血清转氨酶轻、中度升高，胆红素轻度升高，血PT、APTT延长，肾功能异常，肝炎血清病原学检查阴性，B超示肝脏回声增强，呈雪花状，强弱不均，CT示肝脏密度降低等可初步诊断本病，而确诊要靠病理检查，典型的病理变化为肝细胞内大量的脂肪微滴浸润。但由于肝脏活检是一种侵入性、损伤性的检查方法，且许多非损伤性的检查方法，如临床资料、血生化、影像学检查等，可以鉴别其他肝脏疾病，因此，肝活检不常进行。且临床极少患者接受此检查，凝血功能障碍时亦不活检。患者孕前有毒物接触史，可以引起肝脏脂肪样变性；因黄疸、总胆汁酸增高曾误诊为妊娠期肝内胆汁淤积症，但无皮肤瘙痒，且肾功能改变无法解释。另血清病原学检查阴性且肝酶轻度升高，白细胞升高，不考虑重症肝炎。治疗上重在早期发现，早期诊断，及时治疗，诊断后迅速终止妊娠(以剖宫产为主)并给予最大限度的支持对症治疗。通过对本病的认识，在今后的临床工作中我们能更好地积累经验，减少孕产妇及围生儿的死亡率。
收稿日期：2007-09-06, 百拇医药(陈美毅 郝锡昌)