胸外科手术后患者疼痛的护理
文章编号：1009-5519(2008)03-0444-02 中图分类号：R47 文献标识码：A
胸外科术后疼痛是指手术创伤引起的一种主观上的疼痛感觉，多数患者都会产生不同程度的疼痛感，但精心细致的护理可明显帮助患者减轻疼痛，从而减少疼痛所导致的呼吸循环功能、内分泌功能、免疫功能等改变，减少肺不张、低氧血症、高二氧化碳血症等并发症的发生，也可减少止痛药物的应用剂量，减少药物不良反应的发生，有助于患者术后顺利恢复。
1 引起胸外科手术后患者疼痛的因素分析
1.1 手术因素：胸外科术后疼痛与手术种类、创伤程度和部位、麻醉方法、管道的留置有很大关系。手术切口疼痛在术后12小时左右达到最大程度，居术后疼痛和不舒适原因的首位。其中上腹部、胸部、关节、背部等手术较痛。胸部手术中，以横切口为主的疾病术后疼痛比以纵切口为主的严重。胸外科患者多施行剖胸手术，手术范围大，手术切口较长，胸骨正中切口时须劈开胸骨，横切口时需撑开肋间隙或切断肋骨，且手术切口位于肋间，使肋间神经和其分支被损伤。这些使胸壁的创伤大，术后切口及局部疼痛较重。
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术后疼痛的发生、程度及持续时间与麻醉方法、用药种类及剂量也有关。麻醉作用消失后患者即开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3日后逐渐减轻。因此，选择合适的麻醉方法和麻醉用药，可以有效的减轻患者术后的疼痛。
胸外科患者术后常留置多根管道，这些管道的留置是患者术后早期疼痛的主要原因。(1)气管插管，气管插管期间患者不能经口进食，不能说话，气管插管对咽部刺激是患者反映最难以承受的痛苦；(2)尿管刺激，患者尿意感较强，有的患者感觉尿道灼痛；(3)胸腔引流管刺激肋间神经或因牵拉刺激皮肤可引起局部明显的锐痛，这种疼痛较手术切口疼痛发生早，是术后当日疼痛的主要原因。总之，各种管道的留置给患者带来不舒适或疼痛感，当管子拔除之后，疼痛也就逐渐消失。
1.2 伤口因素：胸外科手术必然造成躯体的损伤，组织和末梢神经损伤后，伤口局部会出现炎症反应，产生炎症介质，这些介质刺激痛觉神经终末感受器而产生疼痛，又可造成周围神经活化和敏感化，使正常阈值下也会产生疼痛。所以控制手术伤口感染对术后疼痛的降低至关重要。敏感化，使正常阈值也会产生疼痛。临床发现，如手术后伤口出现红肿、化脓等炎症变化时，伤口会延迟愈合，疼痛也会延迟消失，甚至加重。
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1.3 心理因素：疼痛是主观感受，个体差异很大。每个人对同等程度的伤害刺激敏感程度不同，感受也不一样，心理因素各异。在临床上用麻醉药是术后止痛药的主要药物，许多患者担心使用麻醉药会引起成瘾、耐药性和依赖性以及麻醉药引起的不良反应，如延缓伤口愈合及术后恢复减慢等因素是增加患者术后疼痛的主要心理因素。此外，患者的情绪、人格因素、对疼痛的敏感程度及耐受力、既往经验、注意力集中与分散等因素，这些都会影响患者对疼痛的感受。患者常常因对术后的严重程度和治疗效果不了解而产生恐惧、抑郁，加重疼痛。
2 术后患者疼痛的护理
治疗疼痛的根本方法是病因治疗，同时辅以药物治疗、理疗止痛等措施。查明患者疼痛的原因，对症治疗就是减轻患者痛苦，改善其生命质量，充分体现人道主义精神的惟一途径。从胸外科患者术后疼痛的三个因素出发，分别提出了治疗疼痛的药物和管道护理、伤口护理、心理护理措施。
2.1 药物和管道的护理：控制疼痛的有效方法是及早使用止痛药物，预防疼痛的发生或防止它的加重。在术后24小时内伤口疼痛时可给予止痛剂控制疼痛，这样取得的效果较好，用药量也少。在应用止痛药物的同时，也可应用非药物止痛方法，如身体松弛疗法、分散注意力等，不仅能提高止痛效果，而且使止痛药的用药量减少、有效时间延长，甚至逐渐停药而不出现疼痛。患者术后疼痛感的止痛药主要有阿片类药物如吗啡、芬太尼等,与神经中枢的阿片受体结合激活体内内源性镇痛系统的中枢部位，直接地通过下行性抑制纤维，抑制脊髓背角神经元对伤害信息的传导而产生止痛作用，一直是术后止痛的首选传统用药。可以采用恒速静脉输液泵给药，其血药浓度易于维持恒定，起效迅速，可节约人力，该用药效果优于常规的肌肉注射方法，是一种安全、简单、有效的术后镇痛方法。
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减少管道对患者的刺激，妥善固定各种管道，防止麻醉苏醒期间患者躁动时管道对患者的刺激，为患者翻身时，应注意保持管道与身体同步，把管道托起以减轻管道刺激引起的不适，防止管道牵拉、扭曲所引起的疼痛。患者咳嗽或深呼吸时，可协助用手按住其切口，防止牵拉缝线引起切口疼痛，帮助轻拍后背，以助痰液咳出。要经常检查引流管有无受压、扭曲、阻塞、脱落，如发现异常及时排除，以保持引流管通畅。当患者坐起或翻身时，应注意保持管道与身体同步，防止管道牵拉、扭曲，刺激伤口，加重疼痛。此外，留置的管道在病情许可时应及时拔除。
2.2 伤口的护理：对于手术患者，术后伤口包扎过紧、伤口感染、伤口发炎、伤口牵扯是引起疼痛的重要原因，若护理上注意且患者小心，可减少患者术后的痛苦。护士要密切观察伤口有无渗血、渗液、红、肿、热痛，要定期换药，采用无菌操作，手术后遵医嘱给予抗生素，以防止伤口感染。此外术后返回病房因根据麻醉方法采取不同的卧位，以后根据病情的不同和切口的不同来选择有利于病情恢复的卧位，以采取合适的体位，减轻患者的疼痛。如长期卧床患者，由于活动减少，常感腰酸腿痛，对此类患者，要注意选择适当的体位，并注意定时翻身及按摩理疗，可促进全身血液循环，避免酸痛发生。胸外科术后可以取半卧位，以减轻腹壁张力，对于置引流管的患者，还可利于引流，又可减轻刀口张力，减轻疼痛。起卧时可在床尾系一粗绳，下床活动可在床下放一矮凳，这些方法都可减少伤口疼痛。协助患者变换体位时动作轻柔，计划次数，避免反复刺激。
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2.3 心理护理：良好的语言能使患者心情舒畅，精神振奋，有助于疼痛缓解。如患者由于对所患疾病的性质缺乏认识和了解，容易产生焦虑不安和紧张情绪。护士应给予必要的解释，应态度诚恳、耐心细致、表情和蔼、语气温和地做好术后的患者教育，包括对疼痛、止痛药的认识、止痛的重要性及方法。通过对患者的教育，让患者对术后疼痛有控制感以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感。而且当患者被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小，不会延缓切口愈合，止痛后有利于早日康复时，患者都愿意接受麻醉药止痛。此外，要注意对术后患者情况的观察，及时报告疼痛、及时止痛以利于早期活动，减少手术后并发症，促进早日康复，减少住院时间，减少费用。在心理护理中重视疼痛与心理的关系，注意患者的心理需要，创造舒适、轻松的治疗环境，可以帮助患者提高其疼痛阈值，减轻患者的疼痛感。
此外，还要重视对患者家属的心理护理。当患者发生疼痛时陪伴家属毫无疑问地将会受到患者的影响，而表现出焦虑不安的情绪，这种情绪又反过来影响到患者，两者互为因果，致使患者疼痛加重，所以家属的情绪很重要。医护人员一方面要积极地为患者减轻疼痛，另一方面也要对家属和陪伴者进行卫生健康和心理学教育，解释术后情况，使他们增强信心，做好配合工作。
疼痛是胸外科术后患者的常见问题，造成患者心理及身体上的痛苦，如不及时、正确的解决，可引起患者的睡眠障碍，加重患者的生理、心理负担，影响患者的早日康复。故胸外科术后疼痛的护理是外科护理工作的重要组成部分，护理人员都应该认识到疼痛护理的重要性。在护理工作中应将其视为一种常规工作来抓，并从各方面着手切实有效地解决这一问题，从而提高医疗护理质量。
收稿日期：2007-10-16, 百拇医药(李建华)
胸外科术后疼痛是指手术创伤引起的一种主观上的疼痛感觉，多数患者都会产生不同程度的疼痛感，但精心细致的护理可明显帮助患者减轻疼痛，从而减少疼痛所导致的呼吸循环功能、内分泌功能、免疫功能等改变，减少肺不张、低氧血症、高二氧化碳血症等并发症的发生，也可减少止痛药物的应用剂量，减少药物不良反应的发生，有助于患者术后顺利恢复。
1 引起胸外科手术后患者疼痛的因素分析
1.1 手术因素：胸外科术后疼痛与手术种类、创伤程度和部位、麻醉方法、管道的留置有很大关系。手术切口疼痛在术后12小时左右达到最大程度，居术后疼痛和不舒适原因的首位。其中上腹部、胸部、关节、背部等手术较痛。胸部手术中，以横切口为主的疾病术后疼痛比以纵切口为主的严重。胸外科患者多施行剖胸手术，手术范围大，手术切口较长，胸骨正中切口时须劈开胸骨，横切口时需撑开肋间隙或切断肋骨，且手术切口位于肋间，使肋间神经和其分支被损伤。这些使胸壁的创伤大，术后切口及局部疼痛较重。
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术后疼痛的发生、程度及持续时间与麻醉方法、用药种类及剂量也有关。麻醉作用消失后患者即开始感觉切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3日后逐渐减轻。因此，选择合适的麻醉方法和麻醉用药，可以有效的减轻患者术后的疼痛。
胸外科患者术后常留置多根管道，这些管道的留置是患者术后早期疼痛的主要原因。(1)气管插管，气管插管期间患者不能经口进食，不能说话，气管插管对咽部刺激是患者反映最难以承受的痛苦；(2)尿管刺激，患者尿意感较强，有的患者感觉尿道灼痛；(3)胸腔引流管刺激肋间神经或因牵拉刺激皮肤可引起局部明显的锐痛，这种疼痛较手术切口疼痛发生早，是术后当日疼痛的主要原因。总之，各种管道的留置给患者带来不舒适或疼痛感，当管子拔除之后，疼痛也就逐渐消失。
1.2 伤口因素：胸外科手术必然造成躯体的损伤，组织和末梢神经损伤后，伤口局部会出现炎症反应，产生炎症介质，这些介质刺激痛觉神经终末感受器而产生疼痛，又可造成周围神经活化和敏感化，使正常阈值下也会产生疼痛。所以控制手术伤口感染对术后疼痛的降低至关重要。敏感化，使正常阈值也会产生疼痛。临床发现，如手术后伤口出现红肿、化脓等炎症变化时，伤口会延迟愈合，疼痛也会延迟消失，甚至加重。
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1.3 心理因素：疼痛是主观感受，个体差异很大。每个人对同等程度的伤害刺激敏感程度不同，感受也不一样，心理因素各异。在临床上用麻醉药是术后止痛药的主要药物，许多患者担心使用麻醉药会引起成瘾、耐药性和依赖性以及麻醉药引起的不良反应，如延缓伤口愈合及术后恢复减慢等因素是增加患者术后疼痛的主要心理因素。此外，患者的情绪、人格因素、对疼痛的敏感程度及耐受力、既往经验、注意力集中与分散等因素，这些都会影响患者对疼痛的感受。患者常常因对术后的严重程度和治疗效果不了解而产生恐惧、抑郁，加重疼痛。
2 术后患者疼痛的护理
治疗疼痛的根本方法是病因治疗，同时辅以药物治疗、理疗止痛等措施。查明患者疼痛的原因，对症治疗就是减轻患者痛苦，改善其生命质量，充分体现人道主义精神的惟一途径。从胸外科患者术后疼痛的三个因素出发，分别提出了治疗疼痛的药物和管道护理、伤口护理、心理护理措施。
2.1 药物和管道的护理：控制疼痛的有效方法是及早使用止痛药物，预防疼痛的发生或防止它的加重。在术后24小时内伤口疼痛时可给予止痛剂控制疼痛，这样取得的效果较好，用药量也少。在应用止痛药物的同时，也可应用非药物止痛方法，如身体松弛疗法、分散注意力等，不仅能提高止痛效果，而且使止痛药的用药量减少、有效时间延长，甚至逐渐停药而不出现疼痛。患者术后疼痛感的止痛药主要有阿片类药物如吗啡、芬太尼等,与神经中枢的阿片受体结合激活体内内源性镇痛系统的中枢部位，直接地通过下行性抑制纤维，抑制脊髓背角神经元对伤害信息的传导而产生止痛作用，一直是术后止痛的首选传统用药。可以采用恒速静脉输液泵给药，其血药浓度易于维持恒定，起效迅速，可节约人力，该用药效果优于常规的肌肉注射方法，是一种安全、简单、有效的术后镇痛方法。
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减少管道对患者的刺激，妥善固定各种管道，防止麻醉苏醒期间患者躁动时管道对患者的刺激，为患者翻身时，应注意保持管道与身体同步，把管道托起以减轻管道刺激引起的不适，防止管道牵拉、扭曲所引起的疼痛。患者咳嗽或深呼吸时，可协助用手按住其切口，防止牵拉缝线引起切口疼痛，帮助轻拍后背，以助痰液咳出。要经常检查引流管有无受压、扭曲、阻塞、脱落，如发现异常及时排除，以保持引流管通畅。当患者坐起或翻身时，应注意保持管道与身体同步，防止管道牵拉、扭曲，刺激伤口，加重疼痛。此外，留置的管道在病情许可时应及时拔除。
2.2 伤口的护理：对于手术患者，术后伤口包扎过紧、伤口感染、伤口发炎、伤口牵扯是引起疼痛的重要原因，若护理上注意且患者小心，可减少患者术后的痛苦。护士要密切观察伤口有无渗血、渗液、红、肿、热痛，要定期换药，采用无菌操作，手术后遵医嘱给予抗生素，以防止伤口感染。此外术后返回病房因根据麻醉方法采取不同的卧位，以后根据病情的不同和切口的不同来选择有利于病情恢复的卧位，以采取合适的体位，减轻患者的疼痛。如长期卧床患者，由于活动减少，常感腰酸腿痛，对此类患者，要注意选择适当的体位，并注意定时翻身及按摩理疗，可促进全身血液循环，避免酸痛发生。胸外科术后可以取半卧位，以减轻腹壁张力，对于置引流管的患者，还可利于引流，又可减轻刀口张力，减轻疼痛。起卧时可在床尾系一粗绳，下床活动可在床下放一矮凳，这些方法都可减少伤口疼痛。协助患者变换体位时动作轻柔，计划次数，避免反复刺激。
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2.3 心理护理：良好的语言能使患者心情舒畅，精神振奋，有助于疼痛缓解。如患者由于对所患疾病的性质缺乏认识和了解，容易产生焦虑不安和紧张情绪。护士应给予必要的解释，应态度诚恳、耐心细致、表情和蔼、语气温和地做好术后的患者教育，包括对疼痛、止痛药的认识、止痛的重要性及方法。通过对患者的教育，让患者对术后疼痛有控制感以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感。而且当患者被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小，不会延缓切口愈合，止痛后有利于早日康复时，患者都愿意接受麻醉药止痛。此外，要注意对术后患者情况的观察，及时报告疼痛、及时止痛以利于早期活动，减少手术后并发症，促进早日康复，减少住院时间，减少费用。在心理护理中重视疼痛与心理的关系，注意患者的心理需要，创造舒适、轻松的治疗环境，可以帮助患者提高其疼痛阈值，减轻患者的疼痛感。
此外，还要重视对患者家属的心理护理。当患者发生疼痛时陪伴家属毫无疑问地将会受到患者的影响，而表现出焦虑不安的情绪，这种情绪又反过来影响到患者，两者互为因果，致使患者疼痛加重，所以家属的情绪很重要。医护人员一方面要积极地为患者减轻疼痛，另一方面也要对家属和陪伴者进行卫生健康和心理学教育，解释术后情况，使他们增强信心，做好配合工作。
疼痛是胸外科术后患者的常见问题，造成患者心理及身体上的痛苦，如不及时、正确的解决，可引起患者的睡眠障碍，加重患者的生理、心理负担，影响患者的早日康复。故胸外科术后疼痛的护理是外科护理工作的重要组成部分，护理人员都应该认识到疼痛护理的重要性。在护理工作中应将其视为一种常规工作来抓，并从各方面着手切实有效地解决这一问题，从而提高医疗护理质量。
收稿日期：2007-10-16, 百拇医药(李建华)