早产儿颅内出血相关因素探讨及其预防措施
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【摘要】目的：探讨早产儿颅内出血的相关因素及预防措施。方法：选取44例本院早产颅内出血患儿，同时随机抽取同期住院治疗的68例无颅内出血早产儿作对照组。观察两组患儿和母亲的情况，筛选早产儿颅内出血发病的危险因素。结果：在诸多相关因素中两组患儿有11个围生因素差异有显著性，分别为孕周、出生体重、Apgar评分、出生后患儿抽搐、胎盘异常、宫内窘迫、多胎、机械通气等是早产儿颅内出血的易感因素。其中小胎龄、低体重、宫内窘迫及低Apgar评分是早产儿颅内出血的高危因素。结论：临床对小胎龄(孕周<35周)、低体重、宫内窘迫以及Apgar评分低的早产儿应提高对其发生颅内出血可能的预见性，及早采取预防措施。
【关键词】早产儿；围生因素；颅内出血
文章编号：1009-5519(2008)11-1617-02 中图分类号：R72 文献标识码：A
颅内出血(intracranial hemorrhage,ICH)是早产儿常见的严重并发症，发生率高达55%以上，尤其是产前未采取任何预防措施、胎龄<35周产早产儿发生率更高，已成为当前早产儿死亡和伤残的重要原因之一[1]。了解和掌握早产儿ICH的危险因素是预防和早期诊断该病的关键。笔者观察早产儿和母亲因素与ICH的关系，以期达到对早产儿ICH早期诊断、早期预防的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2002年1月~2006年6月本院收治的早产儿112例，所有患儿于出生后第四天做头颅B超，分为ICH组44例，其中男26例，女18例；非ICH组68例，其中男37例，女31例。胎龄32~36周，出生体重1 750~3 350 g。剖宫产中并发ICH者14例，未并发ICH者18例。ICH组中机械通气9例，尿路感染6例，应用糖皮质激素17例，败血症17例，抽搐7例，宫内窘迫7例，胎盘异常16例，多胎8例。非ICH组中机械通气7例，尿路感染9例，应用糖皮激素22例，败血症17例，抽搐4例，宫内窘迫7例，胎盘异常13例，多胎5例。
1.2 诊断标准：(1)符合早产儿诊断标准。早产儿：是指胎龄满28周至未满37周者。(2)ICH经头颅B超确诊。(3)出血部位包括蛛网膜下腔、脑室内及脑室周围出血、脑实质内点状出血。
1.3 观察指标：(1)患儿因素：患儿性别、胎龄、出生体重、Apgar评分、患儿抽搐、机械通气、败血症、分娩方式。(2)母亲因素：母亲年龄、胎盘异常、宫内窘迫、多胎、尿路感染、应用糖皮质激素。
1.4 统计学方法：运用SPSS12.0统计软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 早产儿ICH与患儿因素的关系：见表1。
3 讨论
ICH是早产儿常见疾病及其死亡和致残的重要原因，文献报道我国早产儿ICH的发生率高达55%以上，其中80%以上为轻度出血，而Ⅲ级以上重度出血不到20%[2]，早产儿ICH的临床表现个体差异大，无特异性。轻度出血常无明显症状，当出现症状明显时往往为出血程度已较重，此时治疗效果已不理想。
本组资料显示，早产儿ICH与患儿因素包括胎龄、出生体重、Apgar评分、患儿是否抽搐、机械通气有密切关系；而与早产儿的性别、分娩方式无关。胎龄和出生体重反映早产儿脑发育不成熟程度。抽搐是早产儿ICH的症状之一，如果早产儿发生抽搐，应该考虑到ICH可能。早产儿胎龄越小、出生体重越轻，脑发育越不成熟，血管脆性越大，维生素K1含量越少，凝血功能不成熟，故易发生ICH。而Apgar评分(包括生后1 min和生后5 min)和宫内窘迫都提示早产儿生长发育过程中缺氧的存在。缺氧后可导致早产儿颅内血流改变，窒息复苏后又出现缺氧再灌注和脑微循环障碍，可引起脑水肿加重，颅内压增高，ICH[3，4]。随着早产儿的增多，机械通气的应用也在增多，由于机械通气有时会使血液中二氧化碳分压变化较快，从而使脑血流变化较快，使早产儿极易发生ICH[3]。早产儿ICH与母亲因素包括宫内窘迫、胎盘异常和多胎密切相关。这些因素反映胎儿存在宫内慢性缺氧的可能性，可引起早产儿窒息，并发ICH。而与母亲的年龄、尿路感染、是否应用糖皮质激素无关。
早产儿易于发生ICH的根本原因是室管膜下存在发生基质，随胎龄增大室管膜下发生基质逐渐减少，至近足月时基本消失，故胎龄越小、体重越低，ICH发生率越高。室管膜下发生基质由不成熟毛细血管组成，缺乏结缔组织支持，对缺氧、酸中毒和高碳酸血症极为敏感，易发生坏死而导致出血[5]。其他如缺氧酸中毒、高碳酸血症、低血糖、血小板参数异常、孕母围生期合并症等都是早产儿ICH的危险因素[2，6]。因此，对存在上述危险因素的早产儿应重点鉴别，有条件在早产儿生后常规检测头颅B超。对无条件作头颅B超检测的医院，当早产儿生后出现兴奋或抑制等神经系统症状体征时，要想到ICH的可能，及早作头颅CT或超声检查以确诊。
过去以为轻度ICH预后良好而未予足够的重视，但近年有研究表明，即使那些无明显临床症状的轻度出血，在学龄期和青春期也有明显的预后不良表现[8]；由于轻度出血在ICH中所占的比例在80%，因此，轻度ICH可能是影响存活早产儿预后不良的重要原因之一。可见，开展床旁头颅B超检查及时发现并治疗轻度出血具有重要意义，必须引起高度重视。
对于以上引起早产儿ICH多种相关因素研究显示，孕妇应定期产前检查，预防产前高危因素，防止早产，及时发现和处理胎儿宫内窘迫等因素，减少早产儿窒息的发生和程度，一旦发生窒息，要及时积极复苏。对胎龄小，出生体重低，阿氏评分低的早产儿应给予足够重视，早期预见其ICH发生的可能性，予以早期预防干预措施。早产儿ICH一旦出现临床症状则往往为重度，预后不良。而在基层医院难以开展床旁超声监测，因此，采取适当措施预防ICH的发生具有重要临床意义。DI RENZO等[8]在分娩前给孕妇联合应用硫酸镁与氨茶碱预防早产儿ICH取得了良好效果，可降低早产儿ICH发生率及减轻出血程度。还有研究表明早产儿存在维生素K依赖因子缺乏，可能为早产儿易于发生ICH的重要原因之一，产前孕妇补充维生素K1可提高早产儿血浆维生素K依赖因子活性水平，从而降低早产儿ICH发生率[1，9]。
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收稿日期：2008-01-24, 百拇医药(陈春兰)