肺结核合并慢性乙肝和糖尿病的治疗
文章编号：1009-5519(2008)20-3088-01 中图分类号：R5 文献标识码：B
肺结核合并慢性乙肝的治疗本身是一对矛盾，已给临床医生带来困难，然而，再合并糖尿病，其治疗更是矛盾重重 ，如何治疗，则更考验临床医生。作者收集三家医院近3年共收治的11例“三合一”患者 ，总结治疗经过，获得一些经验，报道如下。
1 一般资料
11例资料分别来自重庆师范大学医院 (3例 )，重庆市传染病医院( 7例)，重庆大学医院(1例 )。其中男7例，女4例，年龄35～62岁，平均45.6岁。病程(以肺结核病程计)3周～7月。
11例患者均于住院期间患肺结核、慢性乙肝、糖尿病。根据1999年标准，均符合继发性肺结核诊断[其中初治9例，复治2例。痰涂片阳性2例，涂阴性9例；噬菌体法培养阳性5例，阴性6例；肺部并发一般细菌感染(肺炎)4例，咯血4例]；根据2000年北京会议标准，均符合病毒性肝炎(乙肝)慢性(轻度3例，中度6例，重度2例)；根据《实用内科学12版》标准，均符合2型糖尿病诊断(空腹血糖8.1～17.7 mmol/L不等)。
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2 治疗方法
入院后，最初针对慢性乙型肝炎，采用硫普罗宁(凯西莱)或还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰)、甘草酸二铵(甘利欣或知甘保)联合护肝， 2例重度患者还加用促肝细胞生长素，分别于疗程19～41天肝功恢复至正常或允许使用抗结核药物范围〔血清谷丙转氨酶小于正常上限3倍(ALT<3ULN)，血清总胆红素小于正常上限2倍(TBIL<2ULN)〕。尔后开始使用抗结核药物，为避免抗结核药物造成药物性肝损害或加重肝损害，我们对2例慢性重度乙肝患者采用肝脏损害相对较轻的对氨基水杨酸异烟肼(力克菲蒺)+利福喷丁+乙胺丁醇联合抗结核治疗，而对其余9例则联合使用异烟肼+利福平(或利福喷丁)+乙胺丁醇，考虑到吡嗪酰胺肝损害较重且对血糖有影响，借鉴院外经验，只对2例血糖略高于正常的患者使用该药。使用抗结核药物期间，继续使用凯西莱或阿拓莫兰加甘草酸二铵护肝，并密切随访肝功(每周复查1次)。针对糖尿病，根据血糖升高程度，采用口服降糖药[磺脲类和(或)双胍类]或胰岛素皮下注射，逐渐摸索适合个体的剂量。
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3 结果
经上述方法2～8周住院治疗，咯血全部停止，4例肺炎全部吸收，痰涂片查抗酸杆菌全部阴转(因经济原因未再作培养)，肺部结核病灶于疗程8周末均有不同程度吸收。每周复查肝功1次，仅1例次明显异常(ALT 184 IU/L，TBIL 57.2 μmol/L)而被迫暂停抗结核药物，继续护肝治疗。糖尿病问题，6例控制较满意(多次复查空腹血糖5.4～7.3 mmol/L)，其余不理想(空腹血糖仍高于8.0 mmol/L)。值得一提的是，2例使用吡嗪酰胺者血糖控制在较满意之列。
4 讨论
迄今为止，所有的抗结核药物均有不同程度的肝损害，服用抗结核药物期间都可能出现肝脏损害，肝功异常。而肺结核合并慢性乙肝的治疗，更是矛盾，慢性乙肝本身已有相当程度的肝功异常，再施以具有肝损害的多种抗结核药物，将对肝脏损伤更大。本文3位笔者均在临床一线从事内科、感染科工作20多年，对于如何保护肝脏积累了较丰富的经验，对于抗结核药物的不良反应也颇为熟悉，能够比较好地解决肺结核合并慢性乙肝治疗上的矛盾，且能收到预期的疗效。然而，肺结核并慢性乙肝再合并糖尿病之“三合一”患者，其治疗更是矛盾重重。因为糖尿病患者之高血糖十分利于结核杆菌生长，促使结核活动，部分慢性肝病又可促发糖尿病。抗结核药物既损害肝脏，又可影响血糖(尤其吡嗪酰胺)，降糖药又可造成肝损害。如若不用，意味临床医生不作为，其结果是肝炎、结核继续活动，糖尿病不获控制。
如何分清主次，确定治疗顺序，则是我们比较用心的问题。总结11例“三合一”患者治疗经验，我们认为：首先应当纠正肝功能异常，当肝功恢复至正常或允许使用抗结核药物范围时，联合抗结核治疗(尽量避免使用有严重肝损药物)。糖尿病的治疗可贯穿整个治疗过程，肝炎好转、结核治愈后还应终生降糖治疗。对于乙型肝炎病毒(HBV)复制活跃的病例，还当采用核苷类似物或干扰素抗HBV。
收稿日期：2008-04-16, http://www.100md.com(肖小英 周立春 熊 英)
肺结核合并慢性乙肝的治疗本身是一对矛盾，已给临床医生带来困难，然而，再合并糖尿病，其治疗更是矛盾重重 ，如何治疗，则更考验临床医生。作者收集三家医院近3年共收治的11例“三合一”患者 ，总结治疗经过，获得一些经验，报道如下。
1 一般资料
11例资料分别来自重庆师范大学医院 (3例 )，重庆市传染病医院( 7例)，重庆大学医院(1例 )。其中男7例，女4例，年龄35～62岁，平均45.6岁。病程(以肺结核病程计)3周～7月。
11例患者均于住院期间患肺结核、慢性乙肝、糖尿病。根据1999年标准，均符合继发性肺结核诊断[其中初治9例，复治2例。痰涂片阳性2例，涂阴性9例；噬菌体法培养阳性5例，阴性6例；肺部并发一般细菌感染(肺炎)4例，咯血4例]；根据2000年北京会议标准，均符合病毒性肝炎(乙肝)慢性(轻度3例，中度6例，重度2例)；根据《实用内科学12版》标准，均符合2型糖尿病诊断(空腹血糖8.1～17.7 mmol/L不等)。
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2 治疗方法
入院后，最初针对慢性乙型肝炎，采用硫普罗宁(凯西莱)或还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰)、甘草酸二铵(甘利欣或知甘保)联合护肝， 2例重度患者还加用促肝细胞生长素，分别于疗程19～41天肝功恢复至正常或允许使用抗结核药物范围〔血清谷丙转氨酶小于正常上限3倍(ALT<3ULN)，血清总胆红素小于正常上限2倍(TBIL<2ULN)〕。尔后开始使用抗结核药物，为避免抗结核药物造成药物性肝损害或加重肝损害，我们对2例慢性重度乙肝患者采用肝脏损害相对较轻的对氨基水杨酸异烟肼(力克菲蒺)+利福喷丁+乙胺丁醇联合抗结核治疗，而对其余9例则联合使用异烟肼+利福平(或利福喷丁)+乙胺丁醇，考虑到吡嗪酰胺肝损害较重且对血糖有影响，借鉴院外经验，只对2例血糖略高于正常的患者使用该药。使用抗结核药物期间，继续使用凯西莱或阿拓莫兰加甘草酸二铵护肝，并密切随访肝功(每周复查1次)。针对糖尿病，根据血糖升高程度，采用口服降糖药[磺脲类和(或)双胍类]或胰岛素皮下注射，逐渐摸索适合个体的剂量。
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3 结果
经上述方法2～8周住院治疗，咯血全部停止，4例肺炎全部吸收，痰涂片查抗酸杆菌全部阴转(因经济原因未再作培养)，肺部结核病灶于疗程8周末均有不同程度吸收。每周复查肝功1次，仅1例次明显异常(ALT 184 IU/L，TBIL 57.2 μmol/L)而被迫暂停抗结核药物，继续护肝治疗。糖尿病问题，6例控制较满意(多次复查空腹血糖5.4～7.3 mmol/L)，其余不理想(空腹血糖仍高于8.0 mmol/L)。值得一提的是，2例使用吡嗪酰胺者血糖控制在较满意之列。
4 讨论
迄今为止，所有的抗结核药物均有不同程度的肝损害，服用抗结核药物期间都可能出现肝脏损害，肝功异常。而肺结核合并慢性乙肝的治疗，更是矛盾，慢性乙肝本身已有相当程度的肝功异常，再施以具有肝损害的多种抗结核药物，将对肝脏损伤更大。本文3位笔者均在临床一线从事内科、感染科工作20多年，对于如何保护肝脏积累了较丰富的经验，对于抗结核药物的不良反应也颇为熟悉，能够比较好地解决肺结核合并慢性乙肝治疗上的矛盾，且能收到预期的疗效。然而，肺结核并慢性乙肝再合并糖尿病之“三合一”患者，其治疗更是矛盾重重。因为糖尿病患者之高血糖十分利于结核杆菌生长，促使结核活动，部分慢性肝病又可促发糖尿病。抗结核药物既损害肝脏，又可影响血糖(尤其吡嗪酰胺)，降糖药又可造成肝损害。如若不用，意味临床医生不作为，其结果是肝炎、结核继续活动，糖尿病不获控制。
如何分清主次，确定治疗顺序，则是我们比较用心的问题。总结11例“三合一”患者治疗经验，我们认为：首先应当纠正肝功能异常，当肝功恢复至正常或允许使用抗结核药物范围时，联合抗结核治疗(尽量避免使用有严重肝损药物)。糖尿病的治疗可贯穿整个治疗过程，肝炎好转、结核治愈后还应终生降糖治疗。对于乙型肝炎病毒(HBV)复制活跃的病例，还当采用核苷类似物或干扰素抗HBV。
收稿日期：2008-04-16, http://www.100md.com(肖小英 周立春 熊 英)