经皮腰椎间盘摘除术的围手术期护理
文章编号：1009-5519(2008)24-3768-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
近年来通过不断的发展，经皮腰椎间盘摘除术(PLD)治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、术后卧床时间短、并发症少、恢复快等优点。我院骨科2006年10月~2007年9月，运用该法治疗腰椎间盘突出症29例，取得了满意的效果，现将围手术期护理介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组29例，男15例，女14例，年龄19~82岁，皆有腰椎间盘突出的临床表现，病程6个月～10年，所有病例均行腰椎CT或MRI检查确诊。其中L3~4椎间盘突出者4例，L4~5椎间盘突出者20例，L4~S1椎间盘突出者2例，L5~S1椎间盘突出者3例，均有腰背部疼痛、直腿抬高试验阳性、脊椎旁扣击痛并伴有不同程度的肌力下降，其中2例伴有间歇性跛行。
1.2 手术方法：患者俯卧于C臂型X线手术床上，下腹部垫软枕使腰部略呈屈曲状，在X线荧光屏监视下确定病变间隙，做一横向标记线，沿标记线向患侧旁距棘突8～12 cm处为进针点。常规消毒皮肤、铺巾。进针点用1%利多卡因5 ml局麻，将穿刺导针刺入皮肤，沿横向标记线方向与背部成40度～45度角经皮下通过腰后部诸肌群达椎间盘纤维环后1/3点处刺入髓核内[1]，X线荧光屏监视下确定进针位置正确后，依次沿导针旋入自动式切吸机工作套管，均使管端触及纤维环，最后保留最外侧套管并固定，拔除其他套管。置入环锯切割纤维环形成减压孔，再沿该套管送入髓核钳，用髓核钳取出大部分突出的髓核，然后更换自动髓核切吸器，以300次/分的转速反复切割和抽吸，同时用生理盐水冲洗，待吸尽后压迫止血10 min，无菌纱布包扎，送返病房。
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2 结果
本组病例术后5～7日出院，按MMT肌力分级标准，患者肌力恢复正常，愈后良好，定期随访6～12个月，采用Hijikata三级评价标准：(1)显效：症状和体征完全消失，恢复正常工作。(2)有效：症状和体征基本消失，偶尔有腰背痛；(3)无效：症状和体征改善不明显甚至加重。本组29例病例随访3～9个月，显效24例(82.76%)，有效5例(17.24%)，无效0例，全部病例均无严重并发症，亦未发现复发者。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理：本组患者对PLD治疗腰椎间盘突出症的手术方法不了解，心理负担较重，对手术治疗既充满希望，又害怕手术失败，易出现紧张、焦虑情绪。因此，护士术前要与患者及家属多交流，根据患者及家属的文化程度耐心介绍手术的方法及注意事项，介绍此类手术的特点及优越性，尤其是术后的治疗效果，认真倾听患者的陈述，了解患者的要求，并有针对性地进行心理疏导 ，帮助患者克服恐惧心理，使患者对手术有积极的信心，密切配合治疗和护理。
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3.1.2 完善各项化验检查：如心电图、X线胸透、血糖、肝肾功能、血常规、出凝血时间等检查。
3.1.3 术前训练：由于施行PLD手术需要卧床数日，部分患者对突然改变的排尿、排便方式不习惯，容易发生尿潴留和便秘。术前练习床上排尿排便数次，直到能够在床上顺利排尿、排便为止。
3.1.4 术前1天的护理：手术前1天，清洁腰背部皮肤，常规备皮，为患者更换干净的手术衣，创造良好的休息环境，以保证患者充足的睡眠。
3.1.5 协助医生做好神经系统的检查：了解双下肢的感觉、运动反射，以作为手术后观察病情变化的依据。
3.2 术后护理
3.2.1 体位护理：手术后要求患者平卧4 h，以避免术后早期内出血形成血肿，嘱咐患者尽量避免用力咳嗽、打喷嚏等可致腹压突然增加的动作。术后3天内卧床休息，卧床期间应由护理人员协助每2小时行轴位翻身1次，翻身时护士一手置患者肩部，一手置髂嵴部，两手同时用力，作轴式翻身，动作应稳而准，注意保持患者肩、胸、腰、臀的一致性，不宜自行强力扭转翻身，防止发生椎间盘移位，影响手术愈合。
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3.2.2 密切观察病情变化：术后监测心率、血压、脉搏、呼吸的变化，术后3 h内测T、P、R、BP每2小时1次，平稳后改每4小时1次；注意伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围皮肤颜色是否正常，及时更换湿敷料，防止感染；观察双下肢感觉运动功能，术后以钝形针尖如回形针尖轻触患者双下肢及趾尖皮肤，观察有无知觉或痛觉，如有异常，立即通知医生并积极配合医生做好处理。
3.2.3 做好并发症的观察及护理：注意观察患者的腰部情况，如突然出现无诱因的腰部痉挛性疼痛进行性加重，床上活动明显受限，多由于椎间隙感染所致，应让患者卧硬板床、减少腰部活动，并及时报告主管医师，以便及时对症处理。注意观察患者的排尿情况，如发生尿潴留，这与患者不习惯床上排尿及手术刺激交感神经反应致膀胱括约肌功能失调有关，应视病情给予诱导排尿、注射新斯的明或导尿等处理。
3.2.4 饮食护理：注意合理饮食，每日的饮食除保证足够的热量外，还应进食优质蛋白、富含钙的食物，如鱼类、蛋类、牛奶、紫菜等，饮食宜清淡，忌食辛辣食物。多进食蔬菜、水果以增加体内维生素，保持大便通畅。
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3.2.5 康复训练：指导患者早期锻炼关系到手术效果能否巩固以及恢复的程度，应根据患者术后耐受能力及恢复的实际情况，为患者制定术后功能锻炼计划，按时间、分阶段、循序渐进[2]。术后3天内卧床休息，手术后第一日在床上可做踝关节跖屈背伸及膝关节屈伸活动，术后第二天练习直腿抬高：患者平卧位，膝关节伸直，脚上举，幅度适当，逐渐增加直腿抬高度数，先单腿，后双腿，3次/天，每次5～10拍(每抬起1次为1拍)，其目的是防止术后神经根粘连及双下肢肌肉萎缩。术后3～5天指导患者进行腰背肌功能锻炼，刚开始作五点式锻炼，待腰肌较有力时，行四点式或三点式，最后行飞燕式锻炼。具体方法是：五点式以头、两肘关节及两脚后跟为支撑点靠腰背肌肉的力量使腰背离床挺起；四点式：以两肘关节及脚后跟为支点，使腰背离床挺起；三点式：以头及两脚后跟为支点，两手放于胸前，而使腰背离床挺起；飞燕式：患者俯卧，头、双手、肩、双脚及身体往后仰，使胸部与床接触，形似飞燕。每日可进行3～5组，10次/组，锻炼原则是循序渐进，以患者能耐受为宜。术后3～5日可下床活动，下床活动时给予腰围制动，教患者保持上身直立，不要扭腰，保持躯体的整体性、协调性，动作要稳、慢，根据病情好转情况逐渐增加活动量。
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3.2.6 出院指导：对即将出院的患者应给予详细的出院指导，教会患者掌握保护腰椎功能及锻炼方法，有助于减少复发率，提高生活质量。告知患者佩带腰围的重要性，佩带时间一般为12周，在此期间不可随意摘脱；坚持卧硬板床，卧床休息时，取下腰围，可在腰部垫一个小软枕，避免腰部悬空，膝下垫一软枕，以松弛腰部；注意腰部保暖，避免长时间从事某一活动，以免引起或加重腰痛；早期避免体育运动，减少脊柱活动，上身不做前屈活动，保持正确的坐姿，避免弯腰、扭腰，避免腰部负重。坚持腰背肌及肢体功能锻炼，做到循序渐进，持之以恒。出院1个月后复诊， 2～3个月可从事非体力劳动，3个月后可从事轻度体力劳动，6个月内不做重体力劳动。保持心情愉快，多吃蔬菜及清淡食物，保持大便通畅，预防便秘。
4 讨论
腰椎间盘突出症是骨科的常见疾病，运用PLD治疗该病具有时间短、创伤小、恢复快的优点，在积极治疗疾病的同时，配合全面的护理措施，加强对患者生命体征、肌力变化的观察；饮食、功能锻炼的指导并辅以心理干预护理，使患者最大程度地得到恢复，从而减少和降低患者术前术后的护理问题，指导患者出院后正确实施康复训练，定期复查，以最佳的状态投入到生活、工作中。
参考文献：
[1] 刘加林.关于皮髓核摘除的三个问题[J].中华骨科杂志，1993，12(1)：11.
[2] 郑雪玲.康复训练程序在腰椎间盘突出症术后的应用[J].临床护理杂志，2007，6(1): 19.
收稿日期：2008-07-21, http://www.100md.com(王俊华)
近年来通过不断的发展，经皮腰椎间盘摘除术(PLD)治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、术后卧床时间短、并发症少、恢复快等优点。我院骨科2006年10月~2007年9月，运用该法治疗腰椎间盘突出症29例，取得了满意的效果，现将围手术期护理介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组29例，男15例，女14例，年龄19~82岁，皆有腰椎间盘突出的临床表现，病程6个月～10年，所有病例均行腰椎CT或MRI检查确诊。其中L3~4椎间盘突出者4例，L4~5椎间盘突出者20例，L4~S1椎间盘突出者2例，L5~S1椎间盘突出者3例，均有腰背部疼痛、直腿抬高试验阳性、脊椎旁扣击痛并伴有不同程度的肌力下降，其中2例伴有间歇性跛行。
1.2 手术方法：患者俯卧于C臂型X线手术床上，下腹部垫软枕使腰部略呈屈曲状，在X线荧光屏监视下确定病变间隙，做一横向标记线，沿标记线向患侧旁距棘突8～12 cm处为进针点。常规消毒皮肤、铺巾。进针点用1%利多卡因5 ml局麻，将穿刺导针刺入皮肤，沿横向标记线方向与背部成40度～45度角经皮下通过腰后部诸肌群达椎间盘纤维环后1/3点处刺入髓核内[1]，X线荧光屏监视下确定进针位置正确后，依次沿导针旋入自动式切吸机工作套管，均使管端触及纤维环，最后保留最外侧套管并固定，拔除其他套管。置入环锯切割纤维环形成减压孔，再沿该套管送入髓核钳，用髓核钳取出大部分突出的髓核，然后更换自动髓核切吸器，以300次/分的转速反复切割和抽吸，同时用生理盐水冲洗，待吸尽后压迫止血10 min，无菌纱布包扎，送返病房。
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2 结果
本组病例术后5～7日出院，按MMT肌力分级标准，患者肌力恢复正常，愈后良好，定期随访6～12个月，采用Hijikata三级评价标准：(1)显效：症状和体征完全消失，恢复正常工作。(2)有效：症状和体征基本消失，偶尔有腰背痛；(3)无效：症状和体征改善不明显甚至加重。本组29例病例随访3～9个月，显效24例(82.76%)，有效5例(17.24%)，无效0例，全部病例均无严重并发症，亦未发现复发者。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理：本组患者对PLD治疗腰椎间盘突出症的手术方法不了解，心理负担较重，对手术治疗既充满希望，又害怕手术失败，易出现紧张、焦虑情绪。因此，护士术前要与患者及家属多交流，根据患者及家属的文化程度耐心介绍手术的方法及注意事项，介绍此类手术的特点及优越性，尤其是术后的治疗效果，认真倾听患者的陈述，了解患者的要求，并有针对性地进行心理疏导 ，帮助患者克服恐惧心理，使患者对手术有积极的信心，密切配合治疗和护理。
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3.1.2 完善各项化验检查：如心电图、X线胸透、血糖、肝肾功能、血常规、出凝血时间等检查。
3.1.3 术前训练：由于施行PLD手术需要卧床数日，部分患者对突然改变的排尿、排便方式不习惯，容易发生尿潴留和便秘。术前练习床上排尿排便数次，直到能够在床上顺利排尿、排便为止。
3.1.4 术前1天的护理：手术前1天，清洁腰背部皮肤，常规备皮，为患者更换干净的手术衣，创造良好的休息环境，以保证患者充足的睡眠。
3.1.5 协助医生做好神经系统的检查：了解双下肢的感觉、运动反射，以作为手术后观察病情变化的依据。
3.2 术后护理
3.2.1 体位护理：手术后要求患者平卧4 h，以避免术后早期内出血形成血肿，嘱咐患者尽量避免用力咳嗽、打喷嚏等可致腹压突然增加的动作。术后3天内卧床休息，卧床期间应由护理人员协助每2小时行轴位翻身1次，翻身时护士一手置患者肩部，一手置髂嵴部，两手同时用力，作轴式翻身，动作应稳而准，注意保持患者肩、胸、腰、臀的一致性，不宜自行强力扭转翻身，防止发生椎间盘移位，影响手术愈合。
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3.2.2 密切观察病情变化：术后监测心率、血压、脉搏、呼吸的变化，术后3 h内测T、P、R、BP每2小时1次，平稳后改每4小时1次；注意伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围皮肤颜色是否正常，及时更换湿敷料，防止感染；观察双下肢感觉运动功能，术后以钝形针尖如回形针尖轻触患者双下肢及趾尖皮肤，观察有无知觉或痛觉，如有异常，立即通知医生并积极配合医生做好处理。
3.2.3 做好并发症的观察及护理：注意观察患者的腰部情况，如突然出现无诱因的腰部痉挛性疼痛进行性加重，床上活动明显受限，多由于椎间隙感染所致，应让患者卧硬板床、减少腰部活动，并及时报告主管医师，以便及时对症处理。注意观察患者的排尿情况，如发生尿潴留，这与患者不习惯床上排尿及手术刺激交感神经反应致膀胱括约肌功能失调有关，应视病情给予诱导排尿、注射新斯的明或导尿等处理。
3.2.4 饮食护理：注意合理饮食，每日的饮食除保证足够的热量外，还应进食优质蛋白、富含钙的食物，如鱼类、蛋类、牛奶、紫菜等，饮食宜清淡，忌食辛辣食物。多进食蔬菜、水果以增加体内维生素，保持大便通畅。
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3.2.5 康复训练：指导患者早期锻炼关系到手术效果能否巩固以及恢复的程度，应根据患者术后耐受能力及恢复的实际情况，为患者制定术后功能锻炼计划，按时间、分阶段、循序渐进[2]。术后3天内卧床休息，手术后第一日在床上可做踝关节跖屈背伸及膝关节屈伸活动，术后第二天练习直腿抬高：患者平卧位，膝关节伸直，脚上举，幅度适当，逐渐增加直腿抬高度数，先单腿，后双腿，3次/天，每次5～10拍(每抬起1次为1拍)，其目的是防止术后神经根粘连及双下肢肌肉萎缩。术后3～5天指导患者进行腰背肌功能锻炼，刚开始作五点式锻炼，待腰肌较有力时，行四点式或三点式，最后行飞燕式锻炼。具体方法是：五点式以头、两肘关节及两脚后跟为支撑点靠腰背肌肉的力量使腰背离床挺起；四点式：以两肘关节及脚后跟为支点，使腰背离床挺起；三点式：以头及两脚后跟为支点，两手放于胸前，而使腰背离床挺起；飞燕式：患者俯卧，头、双手、肩、双脚及身体往后仰，使胸部与床接触，形似飞燕。每日可进行3～5组，10次/组，锻炼原则是循序渐进，以患者能耐受为宜。术后3～5日可下床活动，下床活动时给予腰围制动，教患者保持上身直立，不要扭腰，保持躯体的整体性、协调性，动作要稳、慢，根据病情好转情况逐渐增加活动量。
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3.2.6 出院指导：对即将出院的患者应给予详细的出院指导，教会患者掌握保护腰椎功能及锻炼方法，有助于减少复发率，提高生活质量。告知患者佩带腰围的重要性，佩带时间一般为12周，在此期间不可随意摘脱；坚持卧硬板床，卧床休息时，取下腰围，可在腰部垫一个小软枕，避免腰部悬空，膝下垫一软枕，以松弛腰部；注意腰部保暖，避免长时间从事某一活动，以免引起或加重腰痛；早期避免体育运动，减少脊柱活动，上身不做前屈活动，保持正确的坐姿，避免弯腰、扭腰，避免腰部负重。坚持腰背肌及肢体功能锻炼，做到循序渐进，持之以恒。出院1个月后复诊， 2～3个月可从事非体力劳动，3个月后可从事轻度体力劳动，6个月内不做重体力劳动。保持心情愉快，多吃蔬菜及清淡食物，保持大便通畅，预防便秘。
4 讨论
腰椎间盘突出症是骨科的常见疾病，运用PLD治疗该病具有时间短、创伤小、恢复快的优点，在积极治疗疾病的同时，配合全面的护理措施，加强对患者生命体征、肌力变化的观察；饮食、功能锻炼的指导并辅以心理干预护理，使患者最大程度地得到恢复，从而减少和降低患者术前术后的护理问题，指导患者出院后正确实施康复训练，定期复查，以最佳的状态投入到生活、工作中。
参考文献：
[1] 刘加林.关于皮髓核摘除的三个问题[J].中华骨科杂志，1993，12(1)：11.
[2] 郑雪玲.康复训练程序在腰椎间盘突出症术后的应用[J].临床护理杂志，2007，6(1): 19.
收稿日期：2008-07-21, http://www.100md.com(王俊华)