急性重症胰腺炎的肠内营养
【摘要】急性重症胰腺炎(acuteseverepancreatitis，ASP)是一种可伴有全身多脏器功能障碍的疾病。ASP时，机体发生以蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增强为特征的超高代谢反应，使患者营养储备迅速耗竭，出现严重营养不良，导致机体防御免疫能力降低，感染机率升高。若不能及时提供合理的营养治疗，可进一步致使并发症增多，死亡率增高。因此，营养支持是治疗急性重症胰腺炎的重要措施之一。临床上关十急性胰腺炎营养支持的运用一直存在争议，近几年研究的热点问题是肠内营养(enteralnutrition，EN)。本文针对ASP时进行肠内营养支持的病生基础及EN的时机、配方和途径等作一浅析。
【关键词】重症；急性胰腺炎；肠内营养
【中图分类号】R657.5 【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2008)-03-0024-2
尽管众多研究资料普遍肯定早期给以较积极的营养支持有助于改善SAP患者的预后，但对营养摄入途径却存在争议。目前许多临床医生对早期经胃肠道营养(enteralnutrition，EN)依然存在较大的顾虑，而更愿意采用肠外营养(parenteralnutrition，PN)，近年来，随着对EN在支持治疗SAP的研究表明，虽然SAP早期有腹膜炎、肠麻痹发生，但在急性炎症得到控制后，可迅速减轻或消退，为EN采用提供了条件，且通过鼻空肠或手术时空肠造瘘将导管插入屈氏韧带远端的空肠实施，能避免刺激胰腺的外分泌。因此，EN以其循生理途径，直接向肠黏膜提供其代谢所需要营养物质，促进肠黏膜的血液供应，防止黏膜酸中毒和通透性增高，改善肠道和全身免疫功能，经济实惠等优势，正在逐步应用于临床。针对SAP患者实施EN的时机、EN的配方以及EN的途径，提出一下几点观点：
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1实施EN的时机
目前临床争议最大，或许也是最难掌握的是实施EN的时机。有临床研究证实，SAP患者入院后48小时内进行EN是安全和有效的。本组病例开始实施EN的平均时间为入院后37.6±6.3小时。虽然多数病人在支持早期出现不同程度的腹胀，部分病人还出现腹泻，呕吐，并伴有腹部隐痛，但经对症处理都为可控制的，随着支持时间的延长和营养素的调整，症状均逐渐消失。因此，我们认为只要患者无休克、消化道大出血、肠梗阻、肠瘘、严重肠麻痹即可开始EN，而无须一定等到肠鸣音恢复正常或出现肛门排便、排气。
除了安全和更有效外，EN相对低廉的费用和较短的住院时间也具有明显优势。资料表明，使用EN的SAP总治疗费用仅为使用PN者的50.5%，无疑具有重大的社会意义。
值得注意的是，并非所有SAP患者早期的营养支持都能够使用EN。问题在于，目前有许多可以实施EN的患者没有使用EN。所以，当前突出EN的地位和重要性是适宜的。对于在病程早期不适宜实施EN的病例，则应该采取PN过渡，即使用“PN→PN+EN→EN”的模式。即使早期能够使用EN的患者，也往往联合PN一同进行。
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2EN的配方
肠内营养配方多样，Erstad等‘“将肠内营养配方分为三种：要素(单体)、半要素(寡聚体)、多聚及特殊配方饮食。可根据ASP患者的个体情况和EN配方特点，为患者选择适宜产品。
2.1要素饮食根据ASP患者的营养代谢特性，要素饮食应为首选。要素饮食无乳糖，基本不含脂肪，只有2%～3%的热量来自长链脂肪酸，蛋白质几乎均以氨基酸形式存在，对胰腺分泌刺激小于标准配方，可减少对胰腺的刺激，有利于ASP的治疗。常见要素饮食有爱伦多(氮源为17种氨基酸，含脂肪0.64%)、PrecisionHN(Sandoz，含脂肪1.3%)及VivonexHighNitrogen(NorwichEaton，含脂肪0.87%)。
2.2半要素饮食半要素饮食的优点是在消化酶缺乏的情况下更易吸收。在胰腺分泌减少和肠腔内胰酶浓度较低的情况下，蛋白质寡肽的形式比氨基酸更易吸收，与含氨基酸的饮食相比，含短肽链的饮食更能促进ASP患者术后营养状态的恢复。虽然半要素配方包含的脂肪百分比高于要素配方，但多数脂肪以中链甘油三脂(MCT)的形式存在，在脂肪和胆盐缺乏的情况下可被小肠粘膜吸收，直接进入门静脉，有利于蛋白质的合成。EN的半要素产品有CriticareHN(MeadJohnson，含脂肪5%)，Pepti-2000(百善素，含10%脂肪)及VitalHN(Ross，含脂肪11%)。
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2.3多聚及特殊配方饮食多聚饮食含碳水化合物50%～55%，蛋白质15%～20%，脂肪约30%。常见的制剂有能全力和安素等。特殊饮食主要是免疫增强剂。近年来免疫增强剂在ASP的治疗中逐渐广泛。主要包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸和核苷酸等特殊营养物质。研究发现，常规营养制剂并不能有效地减轻应激后机体的分解代谢、炎症反应过程和免疫功能的损害；而免疫增强型制剂可通过这些特殊营养底物的药理作用，发挥代谢和免疫方面的独特作用。
3EN的途径
ASP病人进行EN的途径主要有3条：鼻空肠置管、经皮胃造口或空肠造口置管及手术空肠造口置管。置管途径的选择取决于疾病的分期和医师的经验。
3.1鼻空肠置管它是EN置管的首选方法。鼻空肠管可采用盲插、pH监测、x-线透视、内镜引导等方法插入，但在临床上以内镜引导下置管最为常用。Berger和Papapietro报道了24例AP病人采用内镜引导下置管，15例脑损伤病人采用传统导管置管法。结果显示内镜下置管简单易行，导管均放至Treiz韧带以下，而传统法置管者导管均未放入空肠内。Salasidis等介绍了1种鼻空肠管的充气置管技术，临床应用32例，效果良好。目前，有一种特制的鼻空肠管，经鼻腔插入胃内，36h～48h后导管能自行随胃肠蠕动进入空肠；或使用一种有磁性尖端的鼻导管，通过外界磁力的介导，定位于消化道的合适位置，但成功率从60%～88%不一。
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3.2经皮肠内置管它适用于ASP出现并发症、需长时间EN支持的病人。一般可选择联合经皮内镜胃造口及空肠造口置管，以便在EN的同时能行胃减压。经皮胃空肠造口亦可在X-线透视下进行，方法更为简便。在某些病人，直接经皮内镜空肠造口技术也可选择应用，这种技术可将导管直接放入空肠，成功率在8%左右，并发症很少。
3.3手术空肠造口置管适应于需要手术治疗的AP病人，其方法很多，如Witzel造口、Stamm造口、Marwedel造口、穿刺造口、腹腔镜造口等。空肠穿刺造口是最常用的方法，尤其适用于短期(4—6周)应用者。Myers等报道2022例经验，其技术性并发症仅为1.55%。长期EN者，采用Witzel或Marwedel造口较为理想，应选用14、16、18F等大口径导管。
总结
综上所述，ASP时进行肠内营养支持是安全、有效和可行的。而且，EN相对于TPN具有更多优势。可以预料，在不久的将来，EN将广泛应用于ASP的支持治疗。但目前对ASP患者进行EN的工作还在探索中，尚无统一标准的程序；肠内营养在ASP患者中的应用(诸如EN实施的时间性、配方成分的合理性等)还存在诸多争议，必须有赖于临床研究工作的不断深入。
参考文献:
[1]周业魁，史海安，何跃明，等.重症胰腺炎肠外营养、肠内营养阶段性营养支持的研究[J].
中华实验外科杂志，1999，16:50-51
[2]ErstadBL.EnteralsupportinacutePancreatitis.AnnPharmacother，2000514-521, 百拇医药(龙 莎)
【关键词】重症；急性胰腺炎；肠内营养
【中图分类号】R657.5 【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2008)-03-0024-2
尽管众多研究资料普遍肯定早期给以较积极的营养支持有助于改善SAP患者的预后，但对营养摄入途径却存在争议。目前许多临床医生对早期经胃肠道营养(enteralnutrition，EN)依然存在较大的顾虑，而更愿意采用肠外营养(parenteralnutrition，PN)，近年来，随着对EN在支持治疗SAP的研究表明，虽然SAP早期有腹膜炎、肠麻痹发生，但在急性炎症得到控制后，可迅速减轻或消退，为EN采用提供了条件，且通过鼻空肠或手术时空肠造瘘将导管插入屈氏韧带远端的空肠实施，能避免刺激胰腺的外分泌。因此，EN以其循生理途径，直接向肠黏膜提供其代谢所需要营养物质，促进肠黏膜的血液供应，防止黏膜酸中毒和通透性增高，改善肠道和全身免疫功能，经济实惠等优势，正在逐步应用于临床。针对SAP患者实施EN的时机、EN的配方以及EN的途径，提出一下几点观点：
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1实施EN的时机
目前临床争议最大，或许也是最难掌握的是实施EN的时机。有临床研究证实，SAP患者入院后48小时内进行EN是安全和有效的。本组病例开始实施EN的平均时间为入院后37.6±6.3小时。虽然多数病人在支持早期出现不同程度的腹胀，部分病人还出现腹泻，呕吐，并伴有腹部隐痛，但经对症处理都为可控制的，随着支持时间的延长和营养素的调整，症状均逐渐消失。因此，我们认为只要患者无休克、消化道大出血、肠梗阻、肠瘘、严重肠麻痹即可开始EN，而无须一定等到肠鸣音恢复正常或出现肛门排便、排气。
除了安全和更有效外，EN相对低廉的费用和较短的住院时间也具有明显优势。资料表明，使用EN的SAP总治疗费用仅为使用PN者的50.5%，无疑具有重大的社会意义。
值得注意的是，并非所有SAP患者早期的营养支持都能够使用EN。问题在于，目前有许多可以实施EN的患者没有使用EN。所以，当前突出EN的地位和重要性是适宜的。对于在病程早期不适宜实施EN的病例，则应该采取PN过渡，即使用“PN→PN+EN→EN”的模式。即使早期能够使用EN的患者，也往往联合PN一同进行。
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2EN的配方
肠内营养配方多样，Erstad等‘“将肠内营养配方分为三种：要素(单体)、半要素(寡聚体)、多聚及特殊配方饮食。可根据ASP患者的个体情况和EN配方特点，为患者选择适宜产品。
2.1要素饮食根据ASP患者的营养代谢特性，要素饮食应为首选。要素饮食无乳糖，基本不含脂肪，只有2%～3%的热量来自长链脂肪酸，蛋白质几乎均以氨基酸形式存在，对胰腺分泌刺激小于标准配方，可减少对胰腺的刺激，有利于ASP的治疗。常见要素饮食有爱伦多(氮源为17种氨基酸，含脂肪0.64%)、PrecisionHN(Sandoz，含脂肪1.3%)及VivonexHighNitrogen(NorwichEaton，含脂肪0.87%)。
2.2半要素饮食半要素饮食的优点是在消化酶缺乏的情况下更易吸收。在胰腺分泌减少和肠腔内胰酶浓度较低的情况下，蛋白质寡肽的形式比氨基酸更易吸收，与含氨基酸的饮食相比，含短肽链的饮食更能促进ASP患者术后营养状态的恢复。虽然半要素配方包含的脂肪百分比高于要素配方，但多数脂肪以中链甘油三脂(MCT)的形式存在，在脂肪和胆盐缺乏的情况下可被小肠粘膜吸收，直接进入门静脉，有利于蛋白质的合成。EN的半要素产品有CriticareHN(MeadJohnson，含脂肪5%)，Pepti-2000(百善素，含10%脂肪)及VitalHN(Ross，含脂肪11%)。
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2.3多聚及特殊配方饮食多聚饮食含碳水化合物50%～55%，蛋白质15%～20%，脂肪约30%。常见的制剂有能全力和安素等。特殊饮食主要是免疫增强剂。近年来免疫增强剂在ASP的治疗中逐渐广泛。主要包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸和核苷酸等特殊营养物质。研究发现，常规营养制剂并不能有效地减轻应激后机体的分解代谢、炎症反应过程和免疫功能的损害；而免疫增强型制剂可通过这些特殊营养底物的药理作用，发挥代谢和免疫方面的独特作用。
3EN的途径
ASP病人进行EN的途径主要有3条：鼻空肠置管、经皮胃造口或空肠造口置管及手术空肠造口置管。置管途径的选择取决于疾病的分期和医师的经验。
3.1鼻空肠置管它是EN置管的首选方法。鼻空肠管可采用盲插、pH监测、x-线透视、内镜引导等方法插入，但在临床上以内镜引导下置管最为常用。Berger和Papapietro报道了24例AP病人采用内镜引导下置管，15例脑损伤病人采用传统导管置管法。结果显示内镜下置管简单易行，导管均放至Treiz韧带以下，而传统法置管者导管均未放入空肠内。Salasidis等介绍了1种鼻空肠管的充气置管技术，临床应用32例，效果良好。目前，有一种特制的鼻空肠管，经鼻腔插入胃内，36h～48h后导管能自行随胃肠蠕动进入空肠；或使用一种有磁性尖端的鼻导管，通过外界磁力的介导，定位于消化道的合适位置，但成功率从60%～88%不一。
, 百拇医药
3.2经皮肠内置管它适用于ASP出现并发症、需长时间EN支持的病人。一般可选择联合经皮内镜胃造口及空肠造口置管，以便在EN的同时能行胃减压。经皮胃空肠造口亦可在X-线透视下进行，方法更为简便。在某些病人，直接经皮内镜空肠造口技术也可选择应用，这种技术可将导管直接放入空肠，成功率在8%左右，并发症很少。
3.3手术空肠造口置管适应于需要手术治疗的AP病人，其方法很多，如Witzel造口、Stamm造口、Marwedel造口、穿刺造口、腹腔镜造口等。空肠穿刺造口是最常用的方法，尤其适用于短期(4—6周)应用者。Myers等报道2022例经验，其技术性并发症仅为1.55%。长期EN者，采用Witzel或Marwedel造口较为理想，应选用14、16、18F等大口径导管。
总结
综上所述，ASP时进行肠内营养支持是安全、有效和可行的。而且，EN相对于TPN具有更多优势。可以预料，在不久的将来，EN将广泛应用于ASP的支持治疗。但目前对ASP患者进行EN的工作还在探索中，尚无统一标准的程序；肠内营养在ASP患者中的应用(诸如EN实施的时间性、配方成分的合理性等)还存在诸多争议，必须有赖于临床研究工作的不断深入。
参考文献:
[1]周业魁，史海安，何跃明，等.重症胰腺炎肠外营养、肠内营养阶段性营养支持的研究[J].
中华实验外科杂志，1999，16:50-51
[2]ErstadBL.EnteralsupportinacutePancreatitis.AnnPharmacother，2000514-521, 百拇医药(龙 莎)