制度改革下的医疗保险的研究
【摘要】随着社会主义市场经济体制的确立、人口老龄化的到来及国有企业改革的不断深化，医疗保险这一带有计划经济体制下浓厚的“大锅饭”特征和高福利色彩的制度已显示出越来越多的缺陷，因而医疗保障问题引起了人们的普遍关注。应建立什么样的城镇医疗保障、农村新型合作医疗保障制度等都是人们讨论的热点。为此，本文对我国现阶段医疗保险的研究成果进行了归纳总结，旨在为
进一步研究探讨提供依据，最终为我国医疗保险制度改革献计献策。
【关键词】医疗保险;研究;社区卫生服务
【中图分类号】R492
【文献标识码】A【文章编号】1009-6019(2009)-04-0194-1
1 我国城镇医疗保障体系的概述
, 百拇医药 1.1 中国城镇医疗保障体系的现状
①社会医疗保险的覆盖范围狭窄。目前，我国医疗保险覆盖率低，覆盖而很不完全，还不能真正达到医疗保险的目的。
②从单纯的医疗福利到多层次的医疗保障体系尚未真正形成。应该适应不同人群多方面的医疗需求，逐步建立多种形式、不同层次的医疗保障体系。
③医、药体制的改革与医疗保险制度改革不配套。
④政府对医疗资源投入不足。
1.2 我国城镇社会医疗保险制度存在的问题研究
对于我国目前城镇医疗保险存在的主要问题，一些学者和专家主要探讨了医疗保险负担和利用的不公平性。顾昕(2005)认为主要体现为：医疗费用超常快速增长；医疗费用负担不公平；低收入人群医疗可及性下降；医疗服务水平改善幅度有限等等。王绍光(2005)认为我国城镇医疗保险制度不平等，体现在医疗保险筹资不公平和医疗服务利用不公平，他认为公平的医疗筹资至少应该符合两个标准：第一，个人不应为因病就医而倾家荡产；第二，穷人向医疗体系支付的费用应该比富人少。而我国医疗服务利用的不公平主要是指医疗服务的利用是由支付能力而不是由需求决定的。
, 百拇医药
1.3 医疗保险立法的研究
医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，也是五大社会保险中难度最大的一个险种。由于缺乏相应的法规和约束力，社会医疗保险体系已产生了种种弊端。医疗保险立法的相对滞
后，必将影响我国医疗保险管理工作向纵深发展。
2 建议和措施
2.1 建立多层次的全民社会医疗保障体系
“看病难”、“看病贵”是相对的，真正看病难是没有医疗保障的人员由于看病贵而引起的。因此，解决群众 “看病难、看病贵”的首要任务是建立覆盖城乡居民的多层次社会医疗保障体系，让每位公民都享有医疗保障。
2.2 制定特殊政策，为参保人员医疗费支出“托底”
, 百拇医药
基本医疗保险只能为参保人员提供基本医疗保障，有些年老体弱人员和大病患者仍然难以承担高昂的医疗费用支出。为此，可以制定了一些特殊的医保政策，为参保人员医疗费用支出“托底”。一是制定了参保人员基本医疗个人支付最高封顶线。二是对特殊病种病人给予照顾。甲类传染病、狂躁性精神病人、实施计划生育手术及其后遗症、见义勇为负伤的参保人员，符合规定的医疗费用全部由医保统筹基金支付。患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员，超过起付标准以上的符合医保规定的医疗费用，全部由社会统筹基金支付。脏器移植病人使用的抗排异药物全部作为甲类目录药品，个人不需先支付。这样，大大减轻了大病患者的个人医疗费用负担。
2.3 实施城乡一体的医疗救助
对参加职工基本医疗保险的城市低保人员实行个人年自付费用1000元的封顶政策，超过1000元部分由医疗救助基金补助。救助对象为城市低保人员、城市三无人员和经市总工会审批确认的特困职工，救助对象进一步扩大到城市低保人员、城市三无人员、特困职工、农村低保人员、农村五保户、在乡精简老职工以及其他城镇困难人员。具体措施如下。
, 百拇医药
一是代缴社会医疗保险费用。“城市三无人员”参加职工基本医疗保险的，由医疗救助资金以全省在岗职工平均工资的6%为基数，按规定的费率缴纳；其他医疗救助对象统一参加居民基本医疗保险，个人缴纳部分由医疗救助资金缴纳。
二是医疗费用减免。医疗救助对象凭医疗救助证在市区所有定点医疗机构就诊时，免收普通门诊挂号费、普通门诊诊疗费、门诊注射费、住院诊疗费和住院基本医疗护理费，减半收取治疗费、检查费、放射费、基本手术费和住院普通床位费。
三是医疗费用个人负担过重的救助。参加职工基本医疗保险的救助对象，个人年支付符合规定的医疗费用1000元以上的部分，由社会医疗救助资金支付；参加居民基本医疗保险的救助对象，在慈善救助医院住院治疗的住院费用年个人支付部分，由医疗救助资金补助60%,剩余部分再由慈善基金救助60%。
四是定期免费体检和建立健康档案。定点社区卫生服务机构要为其定点的医疗救助对象建立电子健康档案，并每两年免费体检一次，体检费用由医疗救助资金支付。
, http://www.100md.com
3 发展社区卫生服务，缓解群众“看病难、看病贵”
发展社区卫生服务，是党和政府为了降低医疗费用，缓解群众“看病难、看病贵”采取的一项有效措施。为了促进社区卫生服务的发展，镇江市制定了一系列加强社区卫生服务工作的政策。
3.1 建立慢性病管理机制
当参保人员患有高血压、糖尿病和前列腺增生症三种慢性病时，选择一家定点社区卫生服务机构，由其建立统一的电子健康档案。参保人员在定点社区卫生服务机构进行慢性病门诊时，一律免收门诊挂号费和诊查费。
3.2 取消部分带“★”号乙类药品的个人先自付政策
按照职工基本医疗保险规定，参保人员在定点医院使用带“★”号乙类药品时，个人需要先自付一定比例的费用。但在定点社区卫生服务机构就诊，以《社区卫生服务机构部分先付乙类药品的使用口录》为准，部分带“★”号乙类药品个人不需先自付一定比例的费用，直接按社会医疗保险的有关规定执行。
3.3 药品实行零差率供应
市区所有定点社区卫生服务机构的药品，由医保结算中心组织实施统一的集中公开招标采购，并按招标价供应给患者，实行零差率政策；对取消的药品差价部分，由医保资金和财政资金对定点社区卫生服务机构按就诊人头给予补助。这样，既直接减轻了群众的医疗费用负担，又切断了医疗机构与药品之间的经济利益关系。, 百拇医药(黄世勇 王丽华)
进一步研究探讨提供依据，最终为我国医疗保险制度改革献计献策。
【关键词】医疗保险;研究;社区卫生服务
【中图分类号】R492
【文献标识码】A【文章编号】1009-6019(2009)-04-0194-1
1 我国城镇医疗保障体系的概述
, 百拇医药 1.1 中国城镇医疗保障体系的现状
①社会医疗保险的覆盖范围狭窄。目前，我国医疗保险覆盖率低，覆盖而很不完全，还不能真正达到医疗保险的目的。
②从单纯的医疗福利到多层次的医疗保障体系尚未真正形成。应该适应不同人群多方面的医疗需求，逐步建立多种形式、不同层次的医疗保障体系。
③医、药体制的改革与医疗保险制度改革不配套。
④政府对医疗资源投入不足。
1.2 我国城镇社会医疗保险制度存在的问题研究
对于我国目前城镇医疗保险存在的主要问题，一些学者和专家主要探讨了医疗保险负担和利用的不公平性。顾昕(2005)认为主要体现为：医疗费用超常快速增长；医疗费用负担不公平；低收入人群医疗可及性下降；医疗服务水平改善幅度有限等等。王绍光(2005)认为我国城镇医疗保险制度不平等，体现在医疗保险筹资不公平和医疗服务利用不公平，他认为公平的医疗筹资至少应该符合两个标准：第一，个人不应为因病就医而倾家荡产；第二，穷人向医疗体系支付的费用应该比富人少。而我国医疗服务利用的不公平主要是指医疗服务的利用是由支付能力而不是由需求决定的。
, 百拇医药
1.3 医疗保险立法的研究
医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，也是五大社会保险中难度最大的一个险种。由于缺乏相应的法规和约束力，社会医疗保险体系已产生了种种弊端。医疗保险立法的相对滞
后，必将影响我国医疗保险管理工作向纵深发展。
2 建议和措施
2.1 建立多层次的全民社会医疗保障体系
“看病难”、“看病贵”是相对的，真正看病难是没有医疗保障的人员由于看病贵而引起的。因此，解决群众 “看病难、看病贵”的首要任务是建立覆盖城乡居民的多层次社会医疗保障体系，让每位公民都享有医疗保障。
2.2 制定特殊政策，为参保人员医疗费支出“托底”
, 百拇医药
基本医疗保险只能为参保人员提供基本医疗保障，有些年老体弱人员和大病患者仍然难以承担高昂的医疗费用支出。为此，可以制定了一些特殊的医保政策，为参保人员医疗费用支出“托底”。一是制定了参保人员基本医疗个人支付最高封顶线。二是对特殊病种病人给予照顾。甲类传染病、狂躁性精神病人、实施计划生育手术及其后遗症、见义勇为负伤的参保人员，符合规定的医疗费用全部由医保统筹基金支付。患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员，超过起付标准以上的符合医保规定的医疗费用，全部由社会统筹基金支付。脏器移植病人使用的抗排异药物全部作为甲类目录药品，个人不需先支付。这样，大大减轻了大病患者的个人医疗费用负担。
2.3 实施城乡一体的医疗救助
对参加职工基本医疗保险的城市低保人员实行个人年自付费用1000元的封顶政策，超过1000元部分由医疗救助基金补助。救助对象为城市低保人员、城市三无人员和经市总工会审批确认的特困职工，救助对象进一步扩大到城市低保人员、城市三无人员、特困职工、农村低保人员、农村五保户、在乡精简老职工以及其他城镇困难人员。具体措施如下。
, 百拇医药
一是代缴社会医疗保险费用。“城市三无人员”参加职工基本医疗保险的，由医疗救助资金以全省在岗职工平均工资的6%为基数，按规定的费率缴纳；其他医疗救助对象统一参加居民基本医疗保险，个人缴纳部分由医疗救助资金缴纳。
二是医疗费用减免。医疗救助对象凭医疗救助证在市区所有定点医疗机构就诊时，免收普通门诊挂号费、普通门诊诊疗费、门诊注射费、住院诊疗费和住院基本医疗护理费，减半收取治疗费、检查费、放射费、基本手术费和住院普通床位费。
三是医疗费用个人负担过重的救助。参加职工基本医疗保险的救助对象，个人年支付符合规定的医疗费用1000元以上的部分，由社会医疗救助资金支付；参加居民基本医疗保险的救助对象，在慈善救助医院住院治疗的住院费用年个人支付部分，由医疗救助资金补助60%,剩余部分再由慈善基金救助60%。
四是定期免费体检和建立健康档案。定点社区卫生服务机构要为其定点的医疗救助对象建立电子健康档案，并每两年免费体检一次，体检费用由医疗救助资金支付。
, http://www.100md.com
3 发展社区卫生服务，缓解群众“看病难、看病贵”
发展社区卫生服务，是党和政府为了降低医疗费用，缓解群众“看病难、看病贵”采取的一项有效措施。为了促进社区卫生服务的发展，镇江市制定了一系列加强社区卫生服务工作的政策。
3.1 建立慢性病管理机制
当参保人员患有高血压、糖尿病和前列腺增生症三种慢性病时，选择一家定点社区卫生服务机构，由其建立统一的电子健康档案。参保人员在定点社区卫生服务机构进行慢性病门诊时，一律免收门诊挂号费和诊查费。
3.2 取消部分带“★”号乙类药品的个人先自付政策
按照职工基本医疗保险规定，参保人员在定点医院使用带“★”号乙类药品时，个人需要先自付一定比例的费用。但在定点社区卫生服务机构就诊，以《社区卫生服务机构部分先付乙类药品的使用口录》为准，部分带“★”号乙类药品个人不需先自付一定比例的费用，直接按社会医疗保险的有关规定执行。
3.3 药品实行零差率供应
市区所有定点社区卫生服务机构的药品，由医保结算中心组织实施统一的集中公开招标采购，并按招标价供应给患者，实行零差率政策；对取消的药品差价部分，由医保资金和财政资金对定点社区卫生服务机构按就诊人头给予补助。这样，既直接减轻了群众的医疗费用负担，又切断了医疗机构与药品之间的经济利益关系。, 百拇医药(黄世勇 王丽华)