基层医院开展经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的可行性研究
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[摘 要] 目的 探讨经桡动脉和股动脉行冠状动脉介入治疗的优缺 点，及在基层医院开展经桡动脉介入治疗的可行性。方法 将112例住院的 冠心病患者随机分为经桡动脉介入治疗组58例，经股动脉介入治疗组54例。观察两组手术成 功率、住院天数、球囊及特殊导管使用率、手术操作时间和并发症的发生率。结果 经桡动脉组与经股动脉组成功率无显著差异，而局部血管并发症少(P<0.0 5)，住院天数明显缩短(P<0.01)，但经桡动脉组球囊使用率高(P<0.05)，特 殊导管使用率也较经股动脉组高(P<0.01)，手术耗时长(P<0.01)，动脉痉挛 发生率也高于经股动脉组但无显著性差异(P>0.05)。结论 经桡动 脉途径行冠状动脉介入治疗术患者痛苦少、血管并发症少，且手术成功率高，适合在基层医 院开展。但在开展经桡动脉介入治疗前，应积累大量的经股动脉冠状动脉介入治疗术和经桡 动脉冠脉造影术的实践经验。
[关键词] 桡动脉；冠状动脉介入治疗；基层医院
中图分类号：R543.3 文献标识 码：B 文章编号：1009_816X(2008)03_0183_02
随着心脏介入技术的不断发展，经桡动脉行经皮冠状动脉介入治疗已经在国内大型医院广泛 开展。其优点为并发症少、患者活动不受限、住院时间短及不影响抗凝药物连续使用[ 1～2]。但对术者的经验、手术操作技巧方面有较高的要求。我院作为基层医院，在多年 开展经股动脉冠状动脉介入术及经桡动脉冠状动脉造影术的基础上，近年来也探索性的开展 了经桡动脉冠状动脉介入术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：我院2004年10月至2007年10月间住院的冠心病患者112例。男74例，女38 例，年龄59.5±6.6岁。其中急性心肌梗死25例，陈旧性心肌梗死12例，不稳定心绞痛53 例，稳定性心绞痛22例。随机分成经桡动脉组58例，经股动脉组54例。两组病人一般情况， 病变部位和类型等方面无显著性差异。
1.2 方法：术前患者提前3天服用氯吡格雷75mg/d，阿司匹林300mg/d。若未预先服用氯吡 格雷者在PCI术前即刻口服氯吡格雷300mg。桡动脉组患者Allen试验阳性，术前肌注安定10m g，右侧手臂平伸外展，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺(一般在桡骨茎突近心端1 厘米处)。使用日本Terumo公司的桡动脉专用穿刺包(包括穿刺针、导丝及6F鞘管)，Selding er法置管成功后经鞘管注入硝酸甘油200ug，造影前注入肝素5000单位，行支架植入术前追 加肝素5000单位，以后根据手术的时间，每小时追加肝素1000单位。股动脉组按常规操作。 两组支架植入均用6F指引导管，指引导管类型根据病变情况选用Judkin、EBU、XB或Amplatz 。
1.3 术后处理：桡动脉组术后即刻拔除鞘管，术后30分钟即可使用低分子肝素，病人体位 不受限，局部绷带包扎止血4小时后逐渐松开，24小时完全松开；股动脉组术后6小时拔除鞘 管，平卧并局部弹力绷带加压包扎至少24小时，沙袋压迫6小时，拔鞘后4小时可以使用低分 子肝素。两组患者术后均继续服用氯吡格雷、阿司匹林。
1.4 观察指标：手术成功率(成功标准：术后残余狭窄<20%，未发生急性心肌梗死、死亡 及因PCI需要紧急行外科搭桥)；手术耗时(从穿刺到导管撤出体外所用时间)；球囊使用率； 特殊导管使用率(使用EBU、XB、Amplatz等引导管)；住院天数；局部血管并发症及动脉痉挛 发生率。
1.5 统计学处理：数据以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；率的比较采用 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
桡动脉组有1例因桡动脉严重痉挛、1例无名动脉迂曲，改从经股动脉行冠状动脉介入术。剩 余56例均经桡动脉行冠状动脉介入术。但其中有1例右冠慢性闭塞病变，因指引导丝反复进 入假腔而手术失败；另有1例指引导管支撑力不足，球囊无法通过病变而手术未成功。其余5 4例均经桡动脉成功施行PCI术，共置入支架84枚。股动脉组54例均成功施行PCI术，共置入 支架79枚。两组的手术成功率93.1%比100%(P>0.05)。桡动脉组平均住院天数少于股 动 脉组(6.2±1.6d vs 7.8±2.3d，P<0.01)。桡动脉组手术时间较股动脉组长， 使用更多的造影剂。桡动脉组需要更多使用EBU、XB、Amplatz指引导管，术中平均使用球囊 数多于股动脉。桡动脉组有1例局部穿刺处小血肿，另有1例出现前臂血肿，经悬吊上臂后前 臂血肿逐渐消退；股动脉组6例出现穿刺处血肿，局部血管并发症股动脉组显著多于桡动脉 组。但两组均无大出血及假性动脉瘤发生，见表1。
3 讨论
临床报道[1～4]，经桡动脉途径行冠状动脉介入术安全，成功率较高，患者痛苦少 。本文也表明，经桡动脉冠状动脉介入术的成功率与股动脉组无显著差异。本组资料有2例 因桡动脉严重痉挛或无名动脉迂曲而未能经桡动脉进行冠状动脉介入手术，这说明影响经桡 动脉冠状动脉介入术成败的部分原因在于周围动脉的因素。经桡动脉的技术难点是动脉穿刺 和指导导管的推送到位，熟练操作指引导管并使导管获得良好的支撑。本资料也显示桡动脉 组动脉痉挛发生率较高，因此在术前宜给患者肌注安定、充分麻醉并使用硝酸甘油预防血管 痉挛，插入导管时应动作轻柔，避免过多转动导管。
经桡动脉冠状动脉介入术时，普通Judkin指引导管往往支撑力不足，尤为重要的是在行左冠 PCI(经皮冠状动脉介入术)术时，常需要使用特殊类型指引导管，而且常需使用深插导管等 以获得更强的支撑。因指引导管支撑力不足，常需要更多的球囊预扩以利于之后的支架通过 。本组资料显示，经桡动脉冠脉介入术手术操作时间更长，与上述因素有关，也可能与我 院开展经桡动脉PCI术初期，手术经验积累不足有关。对于经验丰富的术者，两种途径的手 术耗时及球囊使用率并无显著差异[5]。
与经股动脉相比，经桡动脉冠状动脉介入术最大的优点是术后止血方便、术后即可下床活动 、恢复快、不影响肝素的连续使用。因患者不需要承受平卧制动及可能需导尿的痛苦，所以 经桡动脉冠状动脉介入术更易被患者接受。本组资料显示，经桡动脉穿刺部位血管的并发症 明显少于经股动脉组，住院天数明显缩短，与文献报道一致[6]。桡动脉组1例出现 前臂血肿，是因Terumo超滑导丝进入动脉小分支，过度用力引起小动脉穿孔所致。因此经桡 动脉推送Terumo超滑导丝时，应避免过快过度用力，若遇阻力时应在透视下调整导丝方向 后再行推送。
总之，经桡动脉冠状动脉介入术成功率高，局部血管的并发症少，患者承受痛苦少，同样适 合在基层医院开展。需注意的是在开展经桡动脉冠状动脉介入术前，应该首先积累大量的经 股动脉冠状动脉介入术、经桡动脉冠脉造影术的经验。在开展经桡动脉冠状动脉介入术初期 ，病例选择要得当，应尽量选择年龄相对较轻、桡动脉搏动较强、估计周围动脉硬化轻的患 者。经桡动脉冠脉介入术需要一定的学习过程。无论经何种路径行PCI术，都以手术成功为 首要目的，选择何种路径应根据患者的实际情况来定，而不应该单纯追求经桡动脉途径 。
参考文献
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