药物洗脱支架植入后抗血小板治疗对预后的影响(1)
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[摘 要] 目的 观察冠心病患者药物洗脱支架植入后应用抗血小板药物的情况及其与预后的关系。方法 调查150例冠心病患者药物洗脱支架植入后应用抗血小板药物的情况,并对主要心脏不良事 件进行随访分析。 结果 平均随访时间(30.3±15.1)个月,术后98.7%患者应用阿司匹林,应用时间平均(19. 3±7.2)月;术后99.3%患者应用氯吡格雷,应用时间平均(8.6±4.7)月;随访1年后 ,阿司匹林及氯吡咯雷应用率分别为88.7%及85.3%,随访2年后,阿司匹林及氯吡咯雷应 用率为52.7%及3.3%,随访期间25.3%患者完全停用抗血小板治疗。完全停止抗血小板药 物的患者主要心脏不良事件明显增加(18.4% vs 4.5%,P<0.05)。 结论 冠心病患者药物洗脱支架植入后长期有效的抗血小板治疗有助于降低主要心脏不良事件。
[关键词] 冠心病;药物洗脱支架;抗血小板治疗;长期预后
中图分类号:R318.11 文 献标识码:A 文章编号:1009_816X(2010)03_019 2_03
药物洗脱支架(Drug_eluting stent,DES)进入临床应用后,支架内再狭窄的发生率已经 降到10%以下,但冠心病患者仍然面临着严重心脏不良事件的威胁[1]。本研究通 过对部分DES植入患者抗血小板等药物2～3年用药情况的随访,分析用药现状及其与预后的 关系。
1 资料与方法
1.1 临床资料:收集本院2006年1月至2007年6月接受DES治疗的所有患者,剔除因联系方式 变化失访及拒绝随访者,共计150例被纳入研究,其中男104例,女46例,年龄35～90(57. 4±13.4)岁。入选病例中合并的危险因素有:高血压85例(56.7%),糖尿病28例(18. 7%),血脂异常例48(32.0%),慢性肾脏病14例(9.3%),脑血管疾病例13例(8.7% ),周围血管病17例(11.3%),吸烟82例(54.7%)。所有患者均曾进行PTCA及药物洗脱 支架植入术,共植入支架266枚。治疗冠状动脉:左主干6例(4.0%),左前降支及其分支6 7例(46.7%),右冠脉及其分支42例(28.0%),左回旋支及其分支29例(19.3%)。
1.2 方法:对每例患者分别进行门诊或电话随访,随访由专人负责,均填写统一的记录表 ,平均随访时间为(30.3±5.1)月(24～46月)。记录每例患者术后服药情况,调查的 药物包括阿司匹林和氯吡格雷,详细记录抗血小板药物停用时间、停用原因,以及每例患者 的 主要心脏不良事件(MACE):心血管性死亡、非致死性心肌梗死、心肌缺血、支架内血栓形 成及冠脉血运重建等。心肌缺血定义为至少具备以下三者之一:典型的缺血性胸痛,缺血性 症状伴心电图典型缺血性改变或运动负荷试验提示典型缺血性改变。根据美国学术研究协会 (Academic Research Consortium,ARC)2007年对支架内血栓新的定义将支架内血栓形成 分为肯定、可能及可疑三类,肯定的支架内血栓:冠脉造影证实的支架内血栓或急性血栓形 成的病理依据;可能的支架内血栓:介入治疗30天内不明原因的死亡或靶血管相关的心肌梗 死且未经冠脉造影证实;可疑的支架内血栓:介入治疗30天后不明原因的死亡。
1.3 统计学处理:应用SPSS11.5软件包作统计学处理,计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,两组间比较用t检验。计数资 料用率、百分比表示,组与组之间比较用Fisher检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者应用抗血小板药物情况:
阿司匹林的应用情况:住院前1月内有34.7%患者持续应用阿司匹林,出院时98.7%患者应 用阿司匹林,随访1年及2年后阿司匹林应用率分别为88.7%、52.7%,平均应用时间(19. 3±7.2)月,平均停用时间(5.6±6.0)月。前三位的停用原因分别为不知道需要长期 服用、服药太麻烦、胃肠道疾病或不适。
氯吡格雷的使用情况:住院前1月内有3.3%患者持续应用氯吡格雷,出院时99.3%应用氯吡 格雷,随访1年及2年后氯吡咯雷应用率分别85.3%及3.3%,随访期间,平均应用时间(8. 6±4.7)月,平均停用时间(13.2±6.7)月。前三位的停用原因分别为医嘱停药、药太 贵、不知道需要长期服用。
2.2 应用抗血小板药物与预后的关系:随访中,有38例(25.3%)在PCI术后不同时间内 完全停用抗血小板药物,其中14例在术后1年内停用双联抗血小板药物,其余24例在手术1年 后停药,这些患者的合并症、病变及PCI情况与未停药者无明显区别,见表1。通过对应用 抗血小板药物(用药组)及停用抗血小板药物(停药组)两组患者2～3年随访,发现停药组 的MACE较用药组增加(P=0.012,见表2),单项事件比较中停药心肌缺血、支架内血 栓形成增加(P<0.05),而心血管性死亡、非致死性心肌梗死等未见统计学差异 。另外,停药组肯定的支架内血栓形成2例,为手术30天以后的晚期及极晚期支架血栓形成 ,经冠脉造影证实;可能的支架内血栓2例;可疑的支架内血栓1例。
3 讨论
抗血小板药物、ACEI或ARB、β受体阻断剂及他汀类药物通过抗血小板聚集、改善血管内皮 、调脂等机制改善冠心病患者的预后、降低死亡率。本文结果显示,DES植入的150例患者中随访1年时,阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗率达到85%左右,接近欧洲冠心病患 者抗血小板药物的使用率,说明本组患者DES植入后1年内的抗血小板治疗依从性良好;而出 院1年后抗血小板药物的应用率下降,有38例(25.3%)患者在不同时间 完全停用抗血小板药物,停药组的MACE发生率超过未停药组(P<0.05),提示DES植 入后停用抗血小板药物增加心脏不良事件。
DES在临床应用中,由于其显著抑制内膜增生的特点, 大大降低支架术后再狭窄率和再次血管重建率,支架内血栓形成成为DES的主要并发症,严 重的支架内再狭窄本身也可能导致晚期或极晚期支架血栓形成,而不规范的抗血小板治疗可 能是这些病理变化的始动因素[2]。在抗血小板治疗和支架血栓关系的研究中,Iak ovou等报道停用抗血小板药物在早期支架血栓形成的相对危险为161.17[3],Schul z等[4]研究显示术后6个月内停用氯吡格雷与支架血栓的形成明显相关(P<0 .001)。本文停药组支架内血栓形成和心肌缺血较用药组明显增加,与上述报道一致。近 期观点还认为,抗血小板药物抵抗也是支架血栓发生的一个重要危险因素[5],同 时对阿司匹林和氯吡格雷产生抵抗者,可能更易发生支架内血栓[6],目前常 用的解决措施是增加抗血小板药物剂量或是联合使用西洛他唑,以期有效的抗血小板治疗。抗血小板治疗的疗程,目前大多数观点认可DES后双重抗血小板治疗至少1年 [7～8]。中华医学会2009经皮冠状动脉介入治疗指南指出DES术后可以考虑双重抗血小 板治疗在1年以上,推荐长期应用阿司匹林100mg/天。本组数据随访中,虽然DES术后1年内 抗血小板 治疗较规范,但长期治疗的依从性差,重要药物治疗不足必然影响冠心病患者的预后。因此 在基层医院中需要增强患者对冠心病终身抗血小板的认知,医生除了熟练掌握指南外,还需 要加强对冠心病患者的随访管理,通过对用药及病情的随访观察,及时发现不规范用药、药 效不佳、病情变化等情况,及时纠正。只有医患双方协力坚持长期有效的抗血小板治疗,才 真正有助于降低主要心脏不良事件、改善预后。, http://www.100md.com(杜于茜,唐礼江,江建军,葛威力,王 琳,米亚飞)