小儿离断性肾盂成形术中同心双腔管的应用
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摘要：目的 总结小儿肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)的诊治经验。方法 回顾分析56例小儿肾盂输尿管连接部梗阻患儿的临床资料，其中肾盂输尿管连接部狭窄42例，肾盂输尿管高位连接4例，迷走血管压迫7例，纤维条索压迫3例，行AndersonHynes离断性肾盂成形并同心双腔管肾造瘘45例，输尿管肾下盏吻合并同心双腔管肾造瘘4例，单纯纤维条索松解术3例，肾切除4例。结果 48例随访5-72个月，其中1例松解术后患者肾积水加重，其余病人肾积水明显减轻。结论 AndersonHynes肾盂成形并同心双腔管肾造瘘术是治疗UPJO的理想方式。
关键词：肾盂输尿管连接部梗阻；肾盂成形术；同心双腔管
小儿肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)是肾积水的常见原因。我院于1999年-2005年在离断性肾盂成形术中放置自制的同心双腔管作为留置管，经临床应用，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组56例，男42例，女14例，年龄2-14岁，平均9岁，左侧39例，右侧17例，肾绞痛及间歇性疼痛22例，腹部包块8例，肉眼血尿2例，无症状经B超检查发现23例。56例均经B超检查，提示不同程度肾积水，排泄性尿路造影(IVU)，患肾不显影6例，重度肾积水8例，中度肾积水31例，轻度肾积水17例，行肾穿刺顺行性造影6例，磁共振尿路成像(MRU)30例均显示程度不等的肾积水及梗阻部位，本组56例均在术前明确诊断。
1.2 同心双腔管的制作
依患者年龄及体格大小，取F4-6输尿管导管1根，F15-20橡皮管或硅胶管40cm，以管壁较薄者为好，将胶管一端剪成鱼口状，距此端1cm、1.5cm和2cm处的管壁上互成120°角，分别剪出3mm×4mm的卵圆形孔各1个，共3孔，距鱼口端20cm的管壁上用皮针戳孔，将输尿管导管头端自此孔紧紧插入向前延伸并超过鱼口10cm，双腔管制作成功。
1.3 置管方法
当肾积水原因明确，肾盂修剪完毕后，于肾下极外缘薄弱处戳口，将双腔管头端自外向内牵入肾盂，胶管置于肾内深度3cm，作为肾造瘘管，输尿管导管头端自输尿管断面插入，作为支架管，缝合肾盂修剪口，吻合肾盂及输尿管，肾戳口处以可吸收线缝合并固定导管，在同侧肋缘下腋中线作腹壁戳口引出该管，妥为固定，双管在分离处也作相互固定。
1.4 手术方法
45例行AndersonHynes离断性肾盂成形并同心双腔管肾造瘘术；4例行输尿管-肾下盏吻合并同心双腔管肾造瘘术；3例行单纯纤维条索松解；4例行单纯肾切除。
2 结 果
术中见UPJO 42例(75.0%)；肾盂输尿管高位连接4例(7.1%)；迷走血管压迫7例(12.5%)；纤维条索压迫3例(5.4%)。留管时间4-8周，先拔除输尿管导管—支架管，酌情拔除肾造瘘管，其时间决定于吻合口有无水肿、梗阻及顺行性泌尿系造影结果。
本组56例中获得随访48例，随访率90%，随诊5-72个月，平均36个月，其中1例行单纯纤维条索松解术后8周肾积水加重，二次行离断性肾盂成形并同心双腔管引流术后肾积水明显减轻。
3 讨 论
3.1 UPJO的原因
UPJO是由多种原因所引起的一组疾病，输尿管肾盂高位入口，往往不存在管腔狭窄，它可能为发育导常所致，也可能因肾盂输尿管部动力性梗阻或膀胱输尿管反流，使肾盂逐渐扩张，将肾盂输尿管交界从正常最低位移至高位，导致引流不畅\[1\]，可通过IVU、MRU检查行定位诊断。UPJO最常见原因：盂管交界处纤维狭窄、管腔内结石、息肉梗阻、迷走血管压迫等。
3.2 手术方法的选择
理想的肾盂成形术应是切除病变的肾盂输尿管连接部，同时对扩大的肾盂进行剪裁，重建新的漏斗状的肾盂输尿管连接部，AndersonHynes离断性肾盂成形术可满足上述要求。术中置管各个专家观点不一，置管方法各异，一般多推崇放置两管(即肾盂造瘘管和输尿管支架管分别放置)或放置肾造瘘支架管两种方式，但均有缺陷。前者术中放置的支架管须在术中或拔管时经膀胱镜操作(有些医院无膀胱镜或小儿膀胱镜)，有时可发生导管下移外脱或上移隐匿于输尿管内而致取管困难，甚至须再次手术，这明显繁琐了手术程序，增加了创伤及感染机会，加重了患者痛苦和经济负担；后者尽管患者痛苦及手术操作较前者减少，术后护理也较容易，因造瘘管与支架管一体，拔除时常有盲目性，不易判断尿液排入膀胱是否顺利。我们自制同心双腔管，集如上两种置管法的优点为一体，造瘘管与支架管合二为一，又相互独立，其优点是：①省去了经膀胱镜取管程序，避免了脱管、匿管的并发症；②二管合一，护理容易，分次拔管避免了拔管的盲目性；③减少患者痛苦及创伤感染机会，缩短住院时间，节省医疗费；④放置肾造瘘管、输尿管支架管后致肾盂低压，减少瘘尿并发症，减少吻合口周围疤痕，可减少再次梗阻的可能。
参考文献：
\[1\]梅骅. 泌尿外科手术学 \[M\]. 第2版.北京:人民卫生出版社,1998:167167.
作者简介：魏小义(1973),男(汉族),甘肃省秦安县人,主治医师.
(张掖市人民医院泌尿外科，甘肃张掖 734000)
(编辑 雷立权)
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