气管插管非计划拔管的原因及护理对策分析
【摘要】通过调查气管插管非计划拔管(UEX)原因，减少其发生，提高护理质量。回顾以往气管插管病例，对发生UEX原因分析。患者心理、气管导管不当与被牵拉等是UEX主要原因。总结UEX原因和采取对策，降低UEX发生。
【关键词】气管插管；非计划拔管；原因；护理对策
气管非计划拔管指未到拔管特征，未经同意，患者拔掉气管导管，有非人为因素导管拔出。导管滑脱指导管滑出气管甚至滑到体外。非计划拔管为人工气道并发症之一，导致缺氧、误吸、气道损伤与窒息等后果，增加病死率。本文回顾分析以往收治患者，将非计划拔管原因与护理对策进行介绍。
1 临床资料
60例气道通气患者意外拔管有8例，发生率为5%。原发病是：COPD2例，重症肌危象2例，肺癌1例，肺炎1例，肝癌术后1例，CABG术后有1例。意外拔管有7例重新创建人工气道，1例肺癌术后患者撤离气道。发现和处理及时，没有1例死亡。
2 原因分析
2.1 缺乏沟通
气管插管机械通气气囊在下方，患者讲话交流困难使其感到痛苦。研究表明，患者体验负性反应，有的不能讲话无法得到所需帮助感到焦虑。患者处于不情愿刺激中，易剥夺知觉，产生障碍，老人产生谵妄。患者表示恐惧与孤独无助，有4例对医护人员和家属拒绝治疗，在翻身与检查转运中自行拔出插管。
2.2 约束不到位
1例患者胸部没有受约束，头与上身可起来。2例腕部太松，造成前臂拔掉导管。
2.3 气管固定不当
3例患者插管均用胶布固定面部，未用绳带。由于患者口腔分泌物与皮肤油脂等使胶布失掉黏性，不及时发现或者更换胶布，会有拔管隐患。
2.4 气管被牵拉
1例患者管道和气管没有伸展度。当管道位置变化，容易牵拉导管。
2.5 插管途径
5例均为口气管插管。急诊科面对的是重症患者，口气管插管尽快创建人工气道机械通气。口气管患者唇、舌与咽等长时间被导管压迫疼痛，增加拔管率。
2.6 舒适改变
用机械通气使患者受限，长期处于被动和不适体位，出现枕部与腰部疼痛。另外，病房有数量繁多治疗设备，多数在工作状态，机器运转声、气管吸痰声与说话声。调查发现，医院噪声强地方，给患者听觉超负荷感受。仪器屏幕连续信号，为保证监护与治疗而不熄照明设备，患者视觉有超负荷感受，这些干扰患者睡眠与休息。
2.7 气囊破裂
1例患者气管套囊漏气没被及时发现，患者用舌头将插管抵出。
3 护理对策
3.1 加强沟通
大多患者由急诊室或别的科室转入，病情变化快与并发症多等，无亲人陪护，心理变化和一般患者不一样，易发生精神问题。注重和患者沟通，耐心讲解人工气道必要性与人体不适反应，树立患者信心。建立气道后不能交谈，无法表达意愿，可将问题形成卡片，如我嗓子痛等，让患者借助文字表达意思，教会患者手势，利于了解患者想法，满足其需求。
3.2 适当肢体约束
对不合作与意识恍惚患者用约束带做腕部约束，带下垫毛巾，约束带不能过紧，松紧能容纳1到2根手指为合适。约束带不能缠绕肢体，防止患者挣脱中越缠越紧，使肢体血液障碍，注意上肢。约束带绳结不可活结，打结处不能在手指附近，防止患者解除。
3.3 合理使用镇静药物
患者有焦虑与烦躁。对烦躁与伤口疼痛者遵医嘱用镇静剂，减轻患者躯体不适感，减少交感神经过度兴奋。合理镇静能帮助与改善睡眠，减少患者疼痛记忆。
3.4 导管固定
对插管患者，固定前听诊其呼吸音有无对称，调整气管位置才能固定。插管外端和牙垫固定，选择合适丝绸胶布固定在面部双颊，加绳带固定。每班测一次，检查外露长度，严格交接班。每日更换胶布与护理口腔。做口腔护理用手固定导管避免托管。插管途径尽量选鼻气管插管。经鼻气管定位准确，安全可靠，易清洗分泌物，易固定，避免患者张口疼痛与烦躁，不易拔管。
3.5 气囊管理
气囊破裂为导管脱落一个高危因素。插管前检查气囊是否破裂，插管中防止损坏。合适充气方法：最小闭合：准备10毫升与1毫升注射器、听诊器各1副，由2人操作。吸净口咽部与气囊分泌物，并抽空气囊，1人听诊喉和气管处，听到气过声是漏气声；另1人向气囊注气用10毫升注射器，到不能听到漏气声，再用1毫升注射器抽气体可听到漏气声，再注气，到吸气时不能听到漏气声方可。
3.6 规范护理
制定有关插管护理步骤、流程与注意事项，护理中严格遵守规程。在护理、检查与治疗操作时有专人保护导管，操作完将插管与呼吸机固定才可离开。
3.7 安排人力与增强责任心
除医护人员粗心、巡视不及时等造成导管滑脱外，护理人员不足是一客观因素。管理人员按床护比配备人员，适应工作量大与病情危需要。
4 总结
对建立插管用机械通气的患者，良好管理能预防并发症，促使患者康复，降低死亡率。护士要有扎实理论知识与高度责任心，有良好素质与沉着应变能力，应对突发事件。护士应重视非计划拔管危害，加强护理插管患者。对插管患者用心理护理、有效约束与合理固定插管对策，非计划拔管次数有较大降低，提升抢救成功率。 (周外利)
【关键词】气管插管；非计划拔管；原因；护理对策
气管非计划拔管指未到拔管特征，未经同意，患者拔掉气管导管，有非人为因素导管拔出。导管滑脱指导管滑出气管甚至滑到体外。非计划拔管为人工气道并发症之一，导致缺氧、误吸、气道损伤与窒息等后果，增加病死率。本文回顾分析以往收治患者，将非计划拔管原因与护理对策进行介绍。
1 临床资料
60例气道通气患者意外拔管有8例，发生率为5%。原发病是：COPD2例，重症肌危象2例，肺癌1例，肺炎1例，肝癌术后1例，CABG术后有1例。意外拔管有7例重新创建人工气道，1例肺癌术后患者撤离气道。发现和处理及时，没有1例死亡。
2 原因分析
2.1 缺乏沟通
气管插管机械通气气囊在下方，患者讲话交流困难使其感到痛苦。研究表明，患者体验负性反应，有的不能讲话无法得到所需帮助感到焦虑。患者处于不情愿刺激中，易剥夺知觉，产生障碍，老人产生谵妄。患者表示恐惧与孤独无助，有4例对医护人员和家属拒绝治疗，在翻身与检查转运中自行拔出插管。
2.2 约束不到位
1例患者胸部没有受约束，头与上身可起来。2例腕部太松，造成前臂拔掉导管。
2.3 气管固定不当
3例患者插管均用胶布固定面部，未用绳带。由于患者口腔分泌物与皮肤油脂等使胶布失掉黏性，不及时发现或者更换胶布，会有拔管隐患。
2.4 气管被牵拉
1例患者管道和气管没有伸展度。当管道位置变化，容易牵拉导管。
2.5 插管途径
5例均为口气管插管。急诊科面对的是重症患者，口气管插管尽快创建人工气道机械通气。口气管患者唇、舌与咽等长时间被导管压迫疼痛，增加拔管率。
2.6 舒适改变
用机械通气使患者受限，长期处于被动和不适体位，出现枕部与腰部疼痛。另外，病房有数量繁多治疗设备，多数在工作状态，机器运转声、气管吸痰声与说话声。调查发现，医院噪声强地方，给患者听觉超负荷感受。仪器屏幕连续信号，为保证监护与治疗而不熄照明设备，患者视觉有超负荷感受，这些干扰患者睡眠与休息。
2.7 气囊破裂
1例患者气管套囊漏气没被及时发现，患者用舌头将插管抵出。
3 护理对策
3.1 加强沟通
大多患者由急诊室或别的科室转入，病情变化快与并发症多等，无亲人陪护，心理变化和一般患者不一样，易发生精神问题。注重和患者沟通，耐心讲解人工气道必要性与人体不适反应，树立患者信心。建立气道后不能交谈，无法表达意愿，可将问题形成卡片，如我嗓子痛等，让患者借助文字表达意思，教会患者手势，利于了解患者想法，满足其需求。
3.2 适当肢体约束
对不合作与意识恍惚患者用约束带做腕部约束，带下垫毛巾，约束带不能过紧，松紧能容纳1到2根手指为合适。约束带不能缠绕肢体，防止患者挣脱中越缠越紧，使肢体血液障碍，注意上肢。约束带绳结不可活结，打结处不能在手指附近，防止患者解除。
3.3 合理使用镇静药物
患者有焦虑与烦躁。对烦躁与伤口疼痛者遵医嘱用镇静剂，减轻患者躯体不适感，减少交感神经过度兴奋。合理镇静能帮助与改善睡眠，减少患者疼痛记忆。
3.4 导管固定
对插管患者，固定前听诊其呼吸音有无对称，调整气管位置才能固定。插管外端和牙垫固定，选择合适丝绸胶布固定在面部双颊，加绳带固定。每班测一次，检查外露长度，严格交接班。每日更换胶布与护理口腔。做口腔护理用手固定导管避免托管。插管途径尽量选鼻气管插管。经鼻气管定位准确，安全可靠，易清洗分泌物，易固定，避免患者张口疼痛与烦躁，不易拔管。
3.5 气囊管理
气囊破裂为导管脱落一个高危因素。插管前检查气囊是否破裂，插管中防止损坏。合适充气方法：最小闭合：准备10毫升与1毫升注射器、听诊器各1副，由2人操作。吸净口咽部与气囊分泌物，并抽空气囊，1人听诊喉和气管处，听到气过声是漏气声；另1人向气囊注气用10毫升注射器，到不能听到漏气声，再用1毫升注射器抽气体可听到漏气声，再注气，到吸气时不能听到漏气声方可。
3.6 规范护理
制定有关插管护理步骤、流程与注意事项，护理中严格遵守规程。在护理、检查与治疗操作时有专人保护导管，操作完将插管与呼吸机固定才可离开。
3.7 安排人力与增强责任心
除医护人员粗心、巡视不及时等造成导管滑脱外，护理人员不足是一客观因素。管理人员按床护比配备人员，适应工作量大与病情危需要。
4 总结
对建立插管用机械通气的患者，良好管理能预防并发症，促使患者康复，降低死亡率。护士要有扎实理论知识与高度责任心，有良好素质与沉着应变能力，应对突发事件。护士应重视非计划拔管危害，加强护理插管患者。对插管患者用心理护理、有效约束与合理固定插管对策，非计划拔管次数有较大降低，提升抢救成功率。 (周外利)