临床药师参与1例乳腺炎多重耐药感染的抗菌治疗实践(1)
【摘要】目的：通过对一例哺乳期妇女乳腺炎多重耐药感染的抗菌治疗，探讨临床药师在抗感染方面的作用。方法：临床药师参与患者的抗感染治疗，对患者抗菌药物选择提出建议，协助抗菌药物的调整。结果：临床医生采取了临床药师的建议，患者康复出院。结论：在医改的大环境下，我院临床药师积极参与临床药物治疗，以自己的专业知识协同医生为患者提供服务。
【关键词】乳腺炎;多重耐药;临床药师;抗感染
急性乳腺炎是乳腺急性化膿性疾病，以初产妇多见。多发于产后3～4周，严重影响产后哺乳及产妇身心健康。急性乳腺炎的临床症状主要表现为：患者乳房局部皮肤红、肿、热、痛等全身症状。[1]
1 病例资料
患者青年女性，因“左乳腺肿痛7天伴畏冷、发热”入院。患者缘于入院前7天无明显诱因出现左乳腺红肿，疼痛，伴畏冷，发热，最高体温达39℃。遂于我院就诊，查血：白细胞19.27、9/L，中性粒细胞百分比81.60%，C反应蛋白158.53mg/L，降钙素原0.1lng/ml，其余未见明显异常。彩超乳腺及其引流区淋巴结示左侧乳腺内囊占位病变，性质待查，考虑乳腺脓肿(B￡E-RADS 3类)。患者为剖宫产术后1个月哺乳期妇女，既往体建，无食物药物过敏。入院诊断：急性乳腺炎，产后。
2 诊疗经过
患者急性乳腺炎诊断明确，入院初始给予美洛西林舒巴坦2.5g联合硫酸依替米星氯化钠O.lg静脉滴注抗感染，氯诺昔康16mg止痛，临时给予赖氨匹林冻干粉0.5g退热。患者入院第二天晚上19：54，体温达40℃，给予地塞米松磷酸钠1Omg静脉推注，行左侧乳腺脓肿切开引流术。患者入院第九天体温正常，疼痛缓解，考虑患者症状好转，停用硫酸依替米星氯化钠。患者入院第十天微生物检验报告提示检出G+球菌，且出现多重耐药。(图1)医生考虑青霉素耐药，美洛西林舒巴坦为青霉素酶抑制剂，欲更改为乳酸左氧氟沙星氯化钠。临床药师综合患者现阶段病情，且患者症状均好转，建议继续使用美洛西林舒巴坦，故暂不改抗菌药物方案，继续换药治疗。患者入院第十七天，症状缓解，复查血常规正常，停美洛西林舒巴坦改左氧氟沙星口服。患者入院第二十七天，停用抗菌药物治疗，给予常规换药处理。患者入院第三十三天，左乳未再出现疼痛，体温正常，予办理出院。
3 抗感染治疗
3.1 病原菌分析
如果乳腺炎的症状轻微(体温<38℃，血常规白细胞计数<12x10*9/L，局部无明显红肿)且症状持续不超过24h，那么常规五联疗法就己足够。若是症状在24h之内没有改善，或是病情进展迅速，就要考虑使用抗生素。[2]患者在入院前7天持续发热，入院后白细胞19.27 ^9/L，中性粒细胞百分比81.60%，C反应蛋白158.53mg/L，降钙素原0.1lng/ml，达到需要使用抗生素的标准。
哺乳期乳腺炎的累积发病率介于哺乳期妇女的10%-27%。而哺乳期乳腺炎的发病率中，乳腺脓肿发生率在3%-11%。在乳腺脓肿分泌物的培养中发现最常见的细菌是金黄色葡萄糖球菌。[3]因为大多数金黄色葡萄糖球菌对青霉素耐药，所以推荐青霉素酶抑制剂。[4]
3.2 抗菌药物选择
美洛西林舒巴坦为广谱青霉素类，舒巴坦可防止耐药菌对青霉素类抗生素的破坏，舒巴坦与青霉素类抗生素有明显的协同作用。其对多种革兰阳性菌和革兰阴性菌均有杀菌作用。因为乳腺脓肿主要致病菌为金黄色葡萄糖球菌，可不必等待细菌培养结果，应用青霉素类药物治疗。
依替米星为氨基糖苷类抗生素，其作用机制是抑制敏感菌正常的蛋白质合成。对产生青霉素酶的部分葡萄球菌和部分低水平甲氧西林耐药的葡萄球菌亦有抗菌活性。傅得兴等体外抗菌实验研究表明，硫酸依替米星抗菌谱广，对多数病原菌都有较好的抗菌作用其对流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌阴沟肠杆菌枸橼酸肠杆菌及奇异变形杆菌等G菌的MIC与奈替米星相当;对表皮葡萄球菌肺炎链球菌及金葡球菌等G+菌的MIC略优于奈替米星。[5]患者发热七天，症状均未缓解。初始经验选择依替米星联用美洛西林舒巴坦能有效的改善患者的现状。
患者入院第十天微生物检验报告提示检出G+球菌，且出现青霉素耐药，美洛西林舒巴坦为青霉素酶抑制剂，考虑其耐药的可能性大，欲更改抗菌药物。临床药师对主治医生建议，患者入院第三天体温逐渐恢复正常，未再出现高热，肿痛亦有缓解，且考虑左氧氟沙星可以分泌至人类母乳中，由于左氧氟沙星可能会对母乳喂养的婴儿产生严重不良反应，不建议更改抗菌药物。医生听从临床药师建议，继续使用美洛西林舒巴坦。
结合患者症状和微生物检查，患者入院17天，经过静脉滴注抗感染和乳房脓肿切开引流，症状缓解，降阶梯治疗的给予左氧氟沙星改为左氧氟沙星口。左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药，抗菌活性是氧氟沙星的两倍，能够通过抑制细菌DNA旋转酶活性达到良好的杀菌效果。同时，左氧氟沙星为广谱抗菌药物，对多种种类的细菌均有良好的抗菌作用，其应用能够有效发挥出相应的抗感染作用，例如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌以及肺炎支原体等。[6]左氧氟沙星在治疗由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起的非复杂性皮肤及皮肤结构感染(轻度至中度)，包括脓肿、蜂窝织炎、脓包病等均有效果。
3.3 用药宣教
(l)建议患者饮食以清淡为主，高蛋白质，低脂肪。例如瘦肉、鱼等食物。多吃新鲜蔬菜和水果，少食多餐。在哺乳期间减少油腻或刺激性食品的摄入。
(2)患者为哺乳期妇女，住院期间使用依替米星静脉滴注，在住院第十七天给予左氧氟沙星口服。由于依替米星和左氧氟沙星均能分泌至乳汁，考虑依替米星和左氧氟沙星可能对母乳喂养的婴儿产生不良反应，临床药师在患者期间嘱咐其不能母乳喂养婴儿。
(3)在住院期间，如果出现腹泻、恶心、眩晕耳鸣或肌肉疼痛，及时告诉医生。, 百拇医药(林龙才 朱莹莹)
【关键词】乳腺炎;多重耐药;临床药师;抗感染
急性乳腺炎是乳腺急性化膿性疾病，以初产妇多见。多发于产后3～4周，严重影响产后哺乳及产妇身心健康。急性乳腺炎的临床症状主要表现为：患者乳房局部皮肤红、肿、热、痛等全身症状。[1]
1 病例资料
患者青年女性，因“左乳腺肿痛7天伴畏冷、发热”入院。患者缘于入院前7天无明显诱因出现左乳腺红肿，疼痛，伴畏冷，发热，最高体温达39℃。遂于我院就诊，查血：白细胞19.27、9/L，中性粒细胞百分比81.60%，C反应蛋白158.53mg/L，降钙素原0.1lng/ml，其余未见明显异常。彩超乳腺及其引流区淋巴结示左侧乳腺内囊占位病变，性质待查，考虑乳腺脓肿(B￡E-RADS 3类)。患者为剖宫产术后1个月哺乳期妇女，既往体建，无食物药物过敏。入院诊断：急性乳腺炎，产后。
2 诊疗经过
患者急性乳腺炎诊断明确，入院初始给予美洛西林舒巴坦2.5g联合硫酸依替米星氯化钠O.lg静脉滴注抗感染，氯诺昔康16mg止痛，临时给予赖氨匹林冻干粉0.5g退热。患者入院第二天晚上19：54，体温达40℃，给予地塞米松磷酸钠1Omg静脉推注，行左侧乳腺脓肿切开引流术。患者入院第九天体温正常，疼痛缓解，考虑患者症状好转，停用硫酸依替米星氯化钠。患者入院第十天微生物检验报告提示检出G+球菌，且出现多重耐药。(图1)医生考虑青霉素耐药，美洛西林舒巴坦为青霉素酶抑制剂，欲更改为乳酸左氧氟沙星氯化钠。临床药师综合患者现阶段病情，且患者症状均好转，建议继续使用美洛西林舒巴坦，故暂不改抗菌药物方案，继续换药治疗。患者入院第十七天，症状缓解，复查血常规正常，停美洛西林舒巴坦改左氧氟沙星口服。患者入院第二十七天，停用抗菌药物治疗，给予常规换药处理。患者入院第三十三天，左乳未再出现疼痛，体温正常，予办理出院。
3 抗感染治疗
3.1 病原菌分析
如果乳腺炎的症状轻微(体温<38℃，血常规白细胞计数<12x10*9/L，局部无明显红肿)且症状持续不超过24h，那么常规五联疗法就己足够。若是症状在24h之内没有改善，或是病情进展迅速，就要考虑使用抗生素。[2]患者在入院前7天持续发热，入院后白细胞19.27 ^9/L，中性粒细胞百分比81.60%，C反应蛋白158.53mg/L，降钙素原0.1lng/ml，达到需要使用抗生素的标准。
哺乳期乳腺炎的累积发病率介于哺乳期妇女的10%-27%。而哺乳期乳腺炎的发病率中，乳腺脓肿发生率在3%-11%。在乳腺脓肿分泌物的培养中发现最常见的细菌是金黄色葡萄糖球菌。[3]因为大多数金黄色葡萄糖球菌对青霉素耐药，所以推荐青霉素酶抑制剂。[4]
3.2 抗菌药物选择
美洛西林舒巴坦为广谱青霉素类，舒巴坦可防止耐药菌对青霉素类抗生素的破坏，舒巴坦与青霉素类抗生素有明显的协同作用。其对多种革兰阳性菌和革兰阴性菌均有杀菌作用。因为乳腺脓肿主要致病菌为金黄色葡萄糖球菌，可不必等待细菌培养结果，应用青霉素类药物治疗。
依替米星为氨基糖苷类抗生素，其作用机制是抑制敏感菌正常的蛋白质合成。对产生青霉素酶的部分葡萄球菌和部分低水平甲氧西林耐药的葡萄球菌亦有抗菌活性。傅得兴等体外抗菌实验研究表明，硫酸依替米星抗菌谱广，对多数病原菌都有较好的抗菌作用其对流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌阴沟肠杆菌枸橼酸肠杆菌及奇异变形杆菌等G菌的MIC与奈替米星相当;对表皮葡萄球菌肺炎链球菌及金葡球菌等G+菌的MIC略优于奈替米星。[5]患者发热七天，症状均未缓解。初始经验选择依替米星联用美洛西林舒巴坦能有效的改善患者的现状。
患者入院第十天微生物检验报告提示检出G+球菌，且出现青霉素耐药，美洛西林舒巴坦为青霉素酶抑制剂，考虑其耐药的可能性大，欲更改抗菌药物。临床药师对主治医生建议，患者入院第三天体温逐渐恢复正常，未再出现高热，肿痛亦有缓解，且考虑左氧氟沙星可以分泌至人类母乳中，由于左氧氟沙星可能会对母乳喂养的婴儿产生严重不良反应，不建议更改抗菌药物。医生听从临床药师建议，继续使用美洛西林舒巴坦。
结合患者症状和微生物检查，患者入院17天，经过静脉滴注抗感染和乳房脓肿切开引流，症状缓解，降阶梯治疗的给予左氧氟沙星改为左氧氟沙星口。左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药，抗菌活性是氧氟沙星的两倍，能够通过抑制细菌DNA旋转酶活性达到良好的杀菌效果。同时，左氧氟沙星为广谱抗菌药物，对多种种类的细菌均有良好的抗菌作用，其应用能够有效发挥出相应的抗感染作用，例如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌以及肺炎支原体等。[6]左氧氟沙星在治疗由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起的非复杂性皮肤及皮肤结构感染(轻度至中度)，包括脓肿、蜂窝织炎、脓包病等均有效果。
3.3 用药宣教
(l)建议患者饮食以清淡为主，高蛋白质，低脂肪。例如瘦肉、鱼等食物。多吃新鲜蔬菜和水果，少食多餐。在哺乳期间减少油腻或刺激性食品的摄入。
(2)患者为哺乳期妇女，住院期间使用依替米星静脉滴注，在住院第十七天给予左氧氟沙星口服。由于依替米星和左氧氟沙星均能分泌至乳汁，考虑依替米星和左氧氟沙星可能对母乳喂养的婴儿产生不良反应，临床药师在患者期间嘱咐其不能母乳喂养婴儿。
(3)在住院期间，如果出现腹泻、恶心、眩晕耳鸣或肌肉疼痛，及时告诉医生。, 百拇医药(林龙才 朱莹莹)