108例急性呼吸窘迫综合征患者肺内和肺外源性因素分析(2)
类天疱疮、皮肌炎、重叠综合征、系统性红斑狼疮)，以及多发性创伤(7.5%)等。其他一些疾病包括尿路感染，手术创伤(包括血管手术、食管癌手术、肝癌手术、尿道狭窄手术、疝气手术、和舌下腺手术等)，急性白血病，特发性血小板减少性紫癜和细菌性肠炎等。
2.3疾病危重程度评价
所有ARDS患者、ARDSp与ARDSexp患者之间，在入选时LIS和APACHEⅡ评分差异无统计学意义。ARDS患者入住ICU的平均时问为15.7d，其中ARDSp患者平均15.5 d(中位数11.5d，1-72 d)，ARDSexp为15.9 d(中位数11.0 d，1-81 d)，两组问入住ICU重症监护病房的时间差异无统计学意义(P=0.896)。气管插管或气管切开后机械通气时间ARDSp中位数时间为9.5 d(1-70 d)，ARDSexp中位数时间为9.0 d(1-80 d).两组间差异无统计学意义(P=0.770)；所使用的最高呼气末正压ARDSp和ARDSexp患者都为8.0CmH2O(中位值和范围分别为4-15 cmH2O和4-21 emH2O)，两组间差异无统计学意义(P=0.546)。
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2.4 ARDS患者预后
108例ARDS患者总体住院期间病死率为68.5%，其中ARDSp患者为78.0%，ARDSexp为62.7%，住院期间病死率在两组之间差异无统计学意义(P=0.095)。ARDS患者死亡的主要原因是多器官功能障碍综合症(占59.5%)，其次为重度呼吸衰竭(占23.0%)和脓毒血症休克(占12.2%)。ARDSp和ARDSexp患者的主要死亡原因也都是多器官功能障碍综合症和重度呼吸衰竭。
3 讨论
ARDSp与ARDSexp之间发病情况是否存在一定差异，多数认为以ARDSp患病率略高，也有报道两者患病率相近，与病例样本的选择有关。本研究在为期一年的病例观察中，ARDSexp患病率显著高于ARDSp，分别为1.26%和0.77%.这可能与我们样本中免疫耐受和一些免疫性疾病病例数相对较多有关，这些疾病最终都导致了脓毒血症的发生，诱发ARDS。因此也与Pachl等报道ARDS的肺外原因也是脓毒血症、多发性创伤以及重症胰腺炎等相一致。
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发病危险因素是指与ARDS发病相关的因素，可以是对肺的直接损伤，也可以是肺外因素通过全身性炎症反应对肺产生的间接损伤。临床最常见的危险因素包括重症肺炎、脓毒血症、误吸胃内容物、多发性创伤、重症胰腺炎、淹溺、手术创伤和骨折等。本研究病例覆盖了ARDS的一些常见基础疾病和临床危险因素，ARDSp患者以重症肺炎最多见，占肺部原因的90.2%，包括细菌性、病毒性以及原虫引起的肺炎都可引起ARDS，与Gattinoni等报道相似，如12例ARDSp中有11例为肺炎。肺外原因中较多见的是急性重症胰腺炎、肾侈植术后、和多发性创伤等。
本研究发现ARDSp患者的平均发病年龄较ARDSexp高出近7岁，与Pachl等报道的结果相似，这种年龄差别可能与创伤性疾病多发于年轻人有关。但Gattinoni等报道ARDSexp患者年龄要大于ARDSp患者17岁。性别差异对ARDS发病无显著影响，本研究也提示，ARDSp组患者与ARDSexp组中男女发患者数差异无统计学意义。从一些临床特征上看，本研究中ARDSexp患者发病年龄要早于ARDSp，ARDS早期氧合指数要优于ARDSp，但两组患者在性别构成比、疾病严重程度、病死率、以及主要死亡原因等方面并无显著不同。
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ARDSp患者与ARDSexp患者之间在氧合指数、疾病危重程度、病死率以及主要死亡原因上是否存在差异?氧合指数是反映患者呼吸功能的一项重要指标。本研究发现ARDSexp患者入选时的氧合指数显著高于ARDSp患者，可能与ARDSp本身肺部存在基础病变，加之ARDS早期肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主，使肺泡上皮和毛细血管内皮广泛损伤，严重影响肺通气和弥散功能；而ARDSexp患者可能原本肺部并无基础病变，ARDS早期是全身性炎性反应对肺的侵犯，以肺泡和问质水肿及压迫性肺不张为主有关；ARDSp以肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主，ARDSexp是炎性反应对肺的侵犯，早期以肺泡和问质水肿及压迫性肺不张为主，因此对肺功能影响相对较轻。在ARDS早期，单从氧合指数看.ARDSexp患者可能要略优于ARDSp患者，但在对ARDS患者进行综合性肺损伤评分和APACHEⅡ评分时，发现两组患者总体肺损伤程度和全身疾病危重程度并无差异，ICU的平均时间和机械通气时间都相近，住院期间病死率差异也无统计学意义。两组患者死亡的主要原因都是多器官功能障碍综合症和不可逆性呼吸衰竭，说明两组患者最终预后是相似的，氧合指数与ARDS的病死率无显著相关，ARDS生存者和死亡者在早期氧合指数差异无统计学意义。目前认为ARDS病理基础是全身性炎症反应失控所致的肺毛细血管膜损伤；肺作为始动器官，严重的肺泡炎症性损伤可以诱发肺外脏器的损害，发展为多器官功能衰竭。Eisner等报道ARDSp与ARDSexp病死率分别为36%和34%。由于ARDS死亡常与多脏器功能衰竭相关，因此为提高ARDS患者的救治水平，必须同时兼顾多脏器功能衰竭的防治。
目前国内ICU设备和技术力量有了很大改善和提高，但ARDS的总体救治水平与国外先进国家相比还存在很大差距。在干预性临床随机对照试验研究中，往往排除了免疫剥夺状态的病例，是病死率相对比较低的一个原因。此外，发达国家(如美国)因创伤性原因导致中青年患者比例较高，但这一人群的病死率相对比较低(
[ 上 页 ], http://www.100md.com(上海市ＡＲＤＳ协作组)
2.3疾病危重程度评价
所有ARDS患者、ARDSp与ARDSexp患者之间，在入选时LIS和APACHEⅡ评分差异无统计学意义。ARDS患者入住ICU的平均时问为15.7d，其中ARDSp患者平均15.5 d(中位数11.5d，1-72 d)，ARDSexp为15.9 d(中位数11.0 d，1-81 d)，两组问入住ICU重症监护病房的时间差异无统计学意义(P=0.896)。气管插管或气管切开后机械通气时间ARDSp中位数时间为9.5 d(1-70 d)，ARDSexp中位数时间为9.0 d(1-80 d).两组间差异无统计学意义(P=0.770)；所使用的最高呼气末正压ARDSp和ARDSexp患者都为8.0CmH2O(中位值和范围分别为4-15 cmH2O和4-21 emH2O)，两组间差异无统计学意义(P=0.546)。
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2.4 ARDS患者预后
108例ARDS患者总体住院期间病死率为68.5%，其中ARDSp患者为78.0%，ARDSexp为62.7%，住院期间病死率在两组之间差异无统计学意义(P=0.095)。ARDS患者死亡的主要原因是多器官功能障碍综合症(占59.5%)，其次为重度呼吸衰竭(占23.0%)和脓毒血症休克(占12.2%)。ARDSp和ARDSexp患者的主要死亡原因也都是多器官功能障碍综合症和重度呼吸衰竭。
3 讨论
ARDSp与ARDSexp之间发病情况是否存在一定差异，多数认为以ARDSp患病率略高，也有报道两者患病率相近，与病例样本的选择有关。本研究在为期一年的病例观察中，ARDSexp患病率显著高于ARDSp，分别为1.26%和0.77%.这可能与我们样本中免疫耐受和一些免疫性疾病病例数相对较多有关，这些疾病最终都导致了脓毒血症的发生，诱发ARDS。因此也与Pachl等报道ARDS的肺外原因也是脓毒血症、多发性创伤以及重症胰腺炎等相一致。
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发病危险因素是指与ARDS发病相关的因素，可以是对肺的直接损伤，也可以是肺外因素通过全身性炎症反应对肺产生的间接损伤。临床最常见的危险因素包括重症肺炎、脓毒血症、误吸胃内容物、多发性创伤、重症胰腺炎、淹溺、手术创伤和骨折等。本研究病例覆盖了ARDS的一些常见基础疾病和临床危险因素，ARDSp患者以重症肺炎最多见，占肺部原因的90.2%，包括细菌性、病毒性以及原虫引起的肺炎都可引起ARDS，与Gattinoni等报道相似，如12例ARDSp中有11例为肺炎。肺外原因中较多见的是急性重症胰腺炎、肾侈植术后、和多发性创伤等。
本研究发现ARDSp患者的平均发病年龄较ARDSexp高出近7岁，与Pachl等报道的结果相似，这种年龄差别可能与创伤性疾病多发于年轻人有关。但Gattinoni等报道ARDSexp患者年龄要大于ARDSp患者17岁。性别差异对ARDS发病无显著影响，本研究也提示，ARDSp组患者与ARDSexp组中男女发患者数差异无统计学意义。从一些临床特征上看，本研究中ARDSexp患者发病年龄要早于ARDSp，ARDS早期氧合指数要优于ARDSp，但两组患者在性别构成比、疾病严重程度、病死率、以及主要死亡原因等方面并无显著不同。
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ARDSp患者与ARDSexp患者之间在氧合指数、疾病危重程度、病死率以及主要死亡原因上是否存在差异?氧合指数是反映患者呼吸功能的一项重要指标。本研究发现ARDSexp患者入选时的氧合指数显著高于ARDSp患者，可能与ARDSp本身肺部存在基础病变，加之ARDS早期肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主，使肺泡上皮和毛细血管内皮广泛损伤，严重影响肺通气和弥散功能；而ARDSexp患者可能原本肺部并无基础病变，ARDS早期是全身性炎性反应对肺的侵犯，以肺泡和问质水肿及压迫性肺不张为主有关；ARDSp以肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主，ARDSexp是炎性反应对肺的侵犯，早期以肺泡和问质水肿及压迫性肺不张为主，因此对肺功能影响相对较轻。在ARDS早期，单从氧合指数看.ARDSexp患者可能要略优于ARDSp患者，但在对ARDS患者进行综合性肺损伤评分和APACHEⅡ评分时，发现两组患者总体肺损伤程度和全身疾病危重程度并无差异，ICU的平均时间和机械通气时间都相近，住院期间病死率差异也无统计学意义。两组患者死亡的主要原因都是多器官功能障碍综合症和不可逆性呼吸衰竭，说明两组患者最终预后是相似的，氧合指数与ARDS的病死率无显著相关，ARDS生存者和死亡者在早期氧合指数差异无统计学意义。目前认为ARDS病理基础是全身性炎症反应失控所致的肺毛细血管膜损伤；肺作为始动器官，严重的肺泡炎症性损伤可以诱发肺外脏器的损害，发展为多器官功能衰竭。Eisner等报道ARDSp与ARDSexp病死率分别为36%和34%。由于ARDS死亡常与多脏器功能衰竭相关，因此为提高ARDS患者的救治水平，必须同时兼顾多脏器功能衰竭的防治。
目前国内ICU设备和技术力量有了很大改善和提高，但ARDS的总体救治水平与国外先进国家相比还存在很大差距。在干预性临床随机对照试验研究中，往往排除了免疫剥夺状态的病例，是病死率相对比较低的一个原因。此外，发达国家(如美国)因创伤性原因导致中青年患者比例较高，但这一人群的病死率相对比较低(
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