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编号:11480501
早期肠黏膜屏障功能障碍对感染性休克的影响(2)
http://www.100md.com 2007年8月17日 《中华急诊医学杂志》 2007年第5期
     1.29)明显升高(P0.05);与对照组相比,休克组第3天和第5天的DAO活性均有明显升高[(3.34±1.03)P=0.004;(3.13±0.90)P=0.05]。

    根据上述结果,应用ROC曲线分别计算第3天、第5天和第1、3、5天均值的ROC曲线下面积分别为0.83和0.65和0.8,有统计学意义,最佳阈值分别为2.7 U/ml、2.3 U/ml和2.29 U/ml。

    3 讨论

    3.1 DAO与肠黏膜屏障功能障碍

    二胺氧化酶是人类和所有哺乳动物肠黏膜上皮绒毛细胞胞浆中具有高度活性的细胞内酶,它可将腐胺氧化成氨基丁醛,并进一步环化成砒咯啉,其活性与绒毛高度和黏膜细胞内的核酸和蛋白质合成密切相关。因其主要分布于肠道(占95%),又以空、回肠活性最高,在外周血中活性稳定,是反映肠黏膜上皮细胞成熟度和完整性的相对稳定的血浆标记物,因而能通过测定外周血中的变化来反映肠黏膜状态。
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    大量动物实验和临床研究证实,严重感染、多发创伤和大面积烧伤、重症胰腺炎等严重应激因素均可使肠道可发生不同程度的组织学和超微结构的改变,包括肠黏膜、黏膜下水肿、绒毛变短、肠上皮细胞分化、增殖加快,甚至肠黏膜细胞坏死、凋亡。

    肠急性缺血与DAO关系的动物研究发现,肠黏膜DAO降低,血DAO升高,而且不同的肠系膜上动脉阻断机理和时间产生不同水平的DAO改变,其活性与绒毛高度密切相关。创伤、烧伤和低血容量性休克复合内毒素血症的动物研究亦发现,创伤早期即见血DAO显著升高,其变化与尿乳果糖和甘露醇排泄率的比值和内毒素的水平高度相关,以及与小肠组织病理变化基本一致。可以认为,血DAO能够较好的反映肠屏障功能障碍。本研究的结果表明,严重感染不同阶段均可见血DAO明显升高,且DAO的变化在一定范围内与感染的严重程度相关,即随着感染程度的加重,尤其是出现感染性休克后,DAO活性明显升高;这不仅说明严重感染与DAO有着明确的相关性,亦间接反映了严重感染早期即存在肠屏障功能障碍,且随着感染严重程度的增加而加重。
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    3.2血DAO和感染性休克

    在该项研究中,根据发生感染性休克与否将严重感染患者分为非休克组和休克组,所有患者DAO血标本均在严重感染的早期进行采集,即非休克阶段的早期。为探讨DAO对于感染性休克的预测意义,笔者排除休克组23例中8例入选研究时存在感染性休克的患者,考虑到尚未有预测感染性休克发生指标的时间和定量关系的研究,笔者在严重感染早期分出第1、3、5天三个时点亚组进行分析。结果显示DAO可以预测感染性休克发生的危险,且全身性感染第3天DAO>2.7 U/ml提示感染性休克发生的风险明显增加。结合DAO和肠屏障功能障碍的基础与临床研究结果,间接反映了其可能通过肠黏膜屏障损伤影响了感染性休克的发生。

    为了确定本研究DAO作为感染性休克预测指标关系的合理性,笔者分析了以下诸因素的影响,如临床实验设计的方案、相关强度的大小、不同研究中的一致性、致病因素的剂量一效应关系,以及致病因素的时序性、生物学依据和可能的偏倚因素和混杂因素的干扰等。首先,本研究为前瞻性队列研究,笔者比较的非休克组和休克组患者均为严重感染的早期DAO的差异,比较可靠地回答了严重感染患者早期的DAO与感染性休克的发生的时间先后关系;多因素分析结果显示,休克组与非休克组患者DAO活性的优势比(OR)达1.6,提示预测因素的相关强度有显著意义。大量动物实验均已证明肠屏障功能障碍与MODS的发生有关,Ammori等的临床研究显示,早期升高的肠黏膜通透性与MODS的发生有关;临床研究亦显示出,早期升高的肠黏膜通透性与内毒素血症、器官衰竭和病死率有关。以上研究尽管不是直接来自感染患者的DAO变化,但感染作为MODS的重要诱因之一,感染性休克也是多器官系统损伤的一部分,并且DAO和肠黏膜通透性均为反映肠屏障功能障碍的指标,两者的致病机理并无本质的区别,所以,本研究与其他相关研究结果基本上得到一致性的反映。而本研究第一部分模拟了预测因素的剂量一效应关系,严重感染患者入选研究之初即出现DAO活性明显升高,且在全身性感染期间保持于高水平,反映了肠屏障功能障碍在前,感染性休克的发生在后的时序性,且严重感染患者APACHEⅡ评分与DAO呈明显正相关。但笔者仍缺乏进一步的基础实验研究和干预性研究来证实全身性感染患者早期的肠屏障功能障碍与感染性休克的发生的因果关系,其充分相关关系的证明仍然提示,全身性感染患者早期的肠屏障功能障碍可能是感染性休克的发生的原因。

    综上所述,笔者认为外周血二胺氧化酶活性不仅与严重感染的发生及感染的严重程度有关,而且DAO可以作为感染性休克的预测指标,亦间接反映了早期的肠黏膜屏障功能障碍是感染性休克的危险因素,故早期改善肠黏膜屏障功能障碍将有可能成为防治感染性休克的重要内容。

    [ 上 页 ], 百拇医药(秦 龙)
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