创伤性休克早期的液体复苏(2)
正常人的体液，广泛应用于创伤性休克的救治，其效果得到许多医生肯定，但是，近年来在创伤性休克的抢救中，对于平衡液的使用量、使用时机、有效扩容量等有较大分歧。Knudson等的研究表明，等张晶体液输入人体后很快分布于血管外组织中，在血管内的消除半衰期比胶体液短得多，约79%进入组织间隙，21%保留在血循环中，因而用于液体复苏时需要量甚大、复苏时间较长，维持血容量的效果随着时间延长而下降，大量输入平衡液势必会造成组织水肿和肺水肿。临床上普遍使用的乳酸林格氏液用于休克复苏早期可激活中性粒细胞(PMNs)并引起肺损伤。随着对液体复苏认识的深入，使复苏液体的成分有了新的改进，小容量高渗盐水(HTS)如7.5%氯化钠溶液与常规大剂量应用平衡液相比，能降低动物的血浆粘附分子表达、防止PMNs激活、提高动物的血压以及降低动物死亡率。Hsljamae 报道HTS复合高胶体渗透压溶液可更有效、更持久地保持血流动力学的稳定，减少PMNs与内皮细胞之间黏附从而改善局部器官的血液灌流，比单纯HTS更能提高休克复苏后的生存率。Tollofsrud等用绵羊做试验，比较同等剂量的高渗盐水复合右旋糖酐溶液(HSD)与平衡液的扩容作用，用HSD输入后30 min，其有效扩容量是平衡液的7倍，90 min后是平衡液的10-20倍。
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创伤性休克限制性复苏阶段最适当的血压、该血压持续时间、最适当的液体种类、手术时机等等，还有许多问题需要进一步研究。输注2-3倍发生再出血，输液速度以中量快速为好，不必将血压调节到正常，只要保持略高于存活所需的最低值即可，即平均动脉压为40-50 mmHg。笔者体会是：(1)血压、心率、中心静脉压、尿量等作为早期复苏指标虽然不能全面反映机体情况，但操作简便，能部分反映机体的生理性改变，仍然不失为临床复苏早期监测手段，能反映出维持重要脏器的灌注情况。(2)肾脏是最容易发生功能障碍的脏器之一，肾小球滤过率可反映重要内脏器官的灌注情况，具有一定代表性，而且临床医生也容易把握。当动脉收缩压低于80 mrnHg时，。肾小球毛细血管压下降，肾小球滤过率减少，尿量减少，因此，将实际的动脉血压调节到略高于维持肾小球滤过的基本血压即可，只要能达到80/50 mmHg(平均动脉压65 mmHg)以上即能满足重要脏器的基本灌流。尿量>25 ml/h说明肾脏血流灌注尚可，如果尿量较多但血压仍然不升高者，则增加胶体液的比例。在休克早期，由于肾素.血管紧张素一醛固酮系统的抗利尿作用，即使肾小球有充分的血液灌流，但未必有明显的滤过，尿量可能很少甚至无尿，此时，应进一步观察血压、心率是否稳定，如果血压、心率稳定，则不必加快补液，否则要根据血压、心率情况调节补液速度，此时禁忌使用利尿剂。(3)正确把握手术时机是抢救成功的关键点，应该充分认识到手术本身也是抗休克治疗的一个重要组成部分。及时控制出血就等于补充血容量，减少不必要的液体输入，减轻对机体内环境的干扰。由于休克患者的生命体征不稳定，不能耐受较大手术的打击，根据损伤控制性手术的原则，急诊手术的目的是救命，及时控制出血，其次是组织修复，如果手术本身造成的失血量明显超过非手术所造成的失血量，则可以等到血循环完全稳定后再手术。许多医生强调麻醉的扩张血管作用和手术切口出血，会对患者造成一定的负面影响，却忽视了创伤持续出血造成的后果更为严重。一般情况下，只要血压达到80/50 mmHg以上即可进行必要的手术治疗，尽快止血，如果条件允许可进行损伤组织的修复。本组病例中，行急诊手术146例，仅2例死于手术中，说明只要抗休克措施合理，一般能够耐受必要的手术；急诊手术组的存活率明显高于非手术组，其原因一方面是及时手术控制出血，提高了存活率，另一方面可能是非手术组的伤情严重或入院时间较晚，没有条件手术或来不及手术造成较高的死亡率。(4)对于肝破裂、脾破裂、肾挫裂伤、心脏破裂、髂部动静脉断裂等严重的内脏或血管损伤，则需要尽早手术，单纯抗休克治疗很难奏效。在液体复苏过程中，当输入液体总量>1500 ml时，血压仍然不能达到80/50 mmHg以上时，或者血压一度上升之后又迅速下降，说明内出血未控制，应在明确损伤部位的前提下及早施行手术控制出血，不必等到血压完全纠正才手术，否则会失去抢救时机。
[ 上 页 ], 百拇医药(朱义用)
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创伤性休克限制性复苏阶段最适当的血压、该血压持续时间、最适当的液体种类、手术时机等等，还有许多问题需要进一步研究。输注2-3倍发生再出血，输液速度以中量快速为好，不必将血压调节到正常，只要保持略高于存活所需的最低值即可，即平均动脉压为40-50 mmHg。笔者体会是：(1)血压、心率、中心静脉压、尿量等作为早期复苏指标虽然不能全面反映机体情况，但操作简便，能部分反映机体的生理性改变，仍然不失为临床复苏早期监测手段，能反映出维持重要脏器的灌注情况。(2)肾脏是最容易发生功能障碍的脏器之一，肾小球滤过率可反映重要内脏器官的灌注情况，具有一定代表性，而且临床医生也容易把握。当动脉收缩压低于80 mrnHg时，。肾小球毛细血管压下降，肾小球滤过率减少，尿量减少，因此，将实际的动脉血压调节到略高于维持肾小球滤过的基本血压即可，只要能达到80/50 mmHg(平均动脉压65 mmHg)以上即能满足重要脏器的基本灌流。尿量>25 ml/h说明肾脏血流灌注尚可，如果尿量较多但血压仍然不升高者，则增加胶体液的比例。在休克早期，由于肾素.血管紧张素一醛固酮系统的抗利尿作用，即使肾小球有充分的血液灌流，但未必有明显的滤过，尿量可能很少甚至无尿，此时，应进一步观察血压、心率是否稳定，如果血压、心率稳定，则不必加快补液，否则要根据血压、心率情况调节补液速度，此时禁忌使用利尿剂。(3)正确把握手术时机是抢救成功的关键点，应该充分认识到手术本身也是抗休克治疗的一个重要组成部分。及时控制出血就等于补充血容量，减少不必要的液体输入，减轻对机体内环境的干扰。由于休克患者的生命体征不稳定，不能耐受较大手术的打击，根据损伤控制性手术的原则，急诊手术的目的是救命，及时控制出血，其次是组织修复，如果手术本身造成的失血量明显超过非手术所造成的失血量，则可以等到血循环完全稳定后再手术。许多医生强调麻醉的扩张血管作用和手术切口出血，会对患者造成一定的负面影响，却忽视了创伤持续出血造成的后果更为严重。一般情况下，只要血压达到80/50 mmHg以上即可进行必要的手术治疗，尽快止血，如果条件允许可进行损伤组织的修复。本组病例中，行急诊手术146例，仅2例死于手术中，说明只要抗休克措施合理，一般能够耐受必要的手术；急诊手术组的存活率明显高于非手术组，其原因一方面是及时手术控制出血，提高了存活率，另一方面可能是非手术组的伤情严重或入院时间较晚，没有条件手术或来不及手术造成较高的死亡率。(4)对于肝破裂、脾破裂、肾挫裂伤、心脏破裂、髂部动静脉断裂等严重的内脏或血管损伤，则需要尽早手术，单纯抗休克治疗很难奏效。在液体复苏过程中，当输入液体总量>1500 ml时，血压仍然不能达到80/50 mmHg以上时，或者血压一度上升之后又迅速下降，说明内出血未控制，应在明确损伤部位的前提下及早施行手术控制出血，不必等到血压完全纠正才手术，否则会失去抢救时机。
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