可吸收肋骨钉多发性肋骨骨折内固定(2)
笔者认为可吸收肋骨钉治疗多发性肋骨骨折适用于以下患者：①有剖胸探查指征在剖胸探查术中附带作肋骨内固定者。附带作肋骨内固定增加的手术创伤小，使肋骨对位对线良好，愈合时间缩短，胸廓有较强的支撑，可早期下床活动，便于咯痰，减少肺部并发症。本组有23例剖胸探查，同时行肋骨内固定，均获良好效果。②骨折断端移位明显或刺破肺等脏器可能性极大者。③连枷胸，胸壁浮动，发生反常呼吸者。连枷胸患者的病死率明显上升。对连枷胸的治疗长期以来一直存在争议。Balet等发现，与单纯机械通气治疗相比，早期手术治疗能明显减少机械辅助通气的时间及降低其使用率、患者整体病死率低。且在疼痛控制方面有明显的优势。Hassler认为，受伤后手术治疗连枷胸可减少总的住院时间，改善通气储备功能，明显减少康复后呼吸功能受损和胸廓畸形。本组有连枷胸12例，经肋骨内固定治疗，均痊愈出院。④剧烈胸痛强烈要求手术者。肋骨骨折常有骨折端压迫肋间神经引起剧烈疼痛。本组有6例患者强烈要求手术，经肋骨内固定治疗后疼痛明显减轻。⑤既往有肺部疾病的老年患者。该类患者原来肺功能即较差，再加上肋骨骨折剧烈的疼痛，畸形愈合后肺储备功能不足，应积极行内固定治疗。
, 百拇医药
手术中要尽量减少创伤。严格掌握剖胸探查指征，以避免不必要的剖胸探查带来的创伤。有剖胸探查指征但估计胸腔内脏器损伤不严重，最好先作胸腔镜探查术，尽量在胸腔镜下处理，以减少胸壁的创伤。本组有10例患者行胸腔镜探查术，其中有9例胸腔镜下完成手术，只有1例右上肺毁损，改作剖胸右上肺叶切除术。有条件者术前尽量通过胸部CT三维重建定位，术中可准确暴露骨折断端，缩短手术时间，避免因过度牵拉导致肌肉、肋间神经、血管损伤，有利于患者早期康复及对胸廓外观的要求。术中避免损伤胸壁肌肉，保持背阔肌的完整，保持肌肉弹性，对术后肌肉功能恢复，维持有效呼吸功能有帮助。小切口切开皮肤及胸壁软组织后，将切口牵开，沿着骨折端方向分离，如果骨折端相距较远，可以另作一小切口，不必太延长切口。术中不必固定所有骨折肋骨，研究表明将第4～8肋骨行内固定已足够。如果固定过多，反而增加不必要的手术创伤，引起术后胸壁僵硬，活动受限。严重的胸壁塌陷及胸壁软化者多有肋骨多处骨折，但以两处居多，此时可取离弧线切口最近骨折端固定，另一骨折端可不做处理。术中应避免损伤胸膜，对于细小的胸膜裂口可用细丝线修补缝合， 因为手术操作时间短，不会影响患者呼吸；如果术后胸部 X 线片证实胸腔内积气，给予穿刺抽气可解决问题，一般不需安放胸管；若术前已安放胸管，可不予缝合胸膜。
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参考文献
[1]Richardson JD， Franklin GA， Heffley S， et al. Operative fixation of chest wall fractures ： an underused procedure[J] .Am Surg， 2007， 73(6)： 591-597.
[2]韦春晖， 谭勇明， 邓滨， 等 . 应用可吸收肋骨固定钉手术治疗连枷的体会[J] . 现代医药卫生， 2009， 25(14)： 2127-2128.
[3]黄进启，黄小星，谭亚玲.克氏针内固定治疗多根多处肋骨骨折20例[J].中华心胸血管外科杂志，2006，24(1)：31.
[4] 楼兆恒， 吴志广 . 可吸收肋骨钉治疗多发性肋骨骨折临床体会[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志， 2008， 3(8)： 503-504.
, http://www.100md.com
(收稿日期：2012-04-011)
(本文编辑：何小军)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.027
作者单位：323300 浙江省遂昌，遂昌县人民医院外一科(朱建和、兰雷钧、王启斌)，麻醉科( 潘立东)；浙江省丽水市人民医院胸外科(周耀洪)
通信作者：朱建和，Email：zjh8130507@163.com
中华急诊医学杂志2012年12月第21卷第12期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.12
P1393-P1395, http://www.100md.com(朱建和 兰雷钧 王启斌 潘立东 周耀洪)
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手术中要尽量减少创伤。严格掌握剖胸探查指征，以避免不必要的剖胸探查带来的创伤。有剖胸探查指征但估计胸腔内脏器损伤不严重，最好先作胸腔镜探查术，尽量在胸腔镜下处理，以减少胸壁的创伤。本组有10例患者行胸腔镜探查术，其中有9例胸腔镜下完成手术，只有1例右上肺毁损，改作剖胸右上肺叶切除术。有条件者术前尽量通过胸部CT三维重建定位，术中可准确暴露骨折断端，缩短手术时间，避免因过度牵拉导致肌肉、肋间神经、血管损伤，有利于患者早期康复及对胸廓外观的要求。术中避免损伤胸壁肌肉，保持背阔肌的完整，保持肌肉弹性，对术后肌肉功能恢复，维持有效呼吸功能有帮助。小切口切开皮肤及胸壁软组织后，将切口牵开，沿着骨折端方向分离，如果骨折端相距较远，可以另作一小切口，不必太延长切口。术中不必固定所有骨折肋骨，研究表明将第4～8肋骨行内固定已足够。如果固定过多，反而增加不必要的手术创伤，引起术后胸壁僵硬，活动受限。严重的胸壁塌陷及胸壁软化者多有肋骨多处骨折，但以两处居多，此时可取离弧线切口最近骨折端固定，另一骨折端可不做处理。术中应避免损伤胸膜，对于细小的胸膜裂口可用细丝线修补缝合， 因为手术操作时间短，不会影响患者呼吸；如果术后胸部 X 线片证实胸腔内积气，给予穿刺抽气可解决问题，一般不需安放胸管；若术前已安放胸管，可不予缝合胸膜。
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参考文献
[1]Richardson JD， Franklin GA， Heffley S， et al. Operative fixation of chest wall fractures ： an underused procedure[J] .Am Surg， 2007， 73(6)： 591-597.
[2]韦春晖， 谭勇明， 邓滨， 等 . 应用可吸收肋骨固定钉手术治疗连枷的体会[J] . 现代医药卫生， 2009， 25(14)： 2127-2128.
[3]黄进启，黄小星，谭亚玲.克氏针内固定治疗多根多处肋骨骨折20例[J].中华心胸血管外科杂志，2006，24(1)：31.
[4] 楼兆恒， 吴志广 . 可吸收肋骨钉治疗多发性肋骨骨折临床体会[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志， 2008， 3(8)： 503-504.
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(收稿日期：2012-04-011)
(本文编辑：何小军)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.027
作者单位：323300 浙江省遂昌，遂昌县人民医院外一科(朱建和、兰雷钧、王启斌)，麻醉科( 潘立东)；浙江省丽水市人民医院胸外科(周耀洪)
通信作者：朱建和，Email：zjh8130507@163.com
中华急诊医学杂志2012年12月第21卷第12期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.12
P1393-P1395, http://www.100md.com(朱建和 兰雷钧 王启斌 潘立东 周耀洪)