回输腹腔引流自体血在闭合性脾损伤非手术治疗中的应用研究(2)
【Key words】Autologous transfusion； Blunt spleenic trauma；Abdominal drained blood； Nonoperative treatment
闭合性脾损伤既往多采用手术治疗。随着对脾脏生理免疫功能认识的进展，保全脾脏的非手术治疗方式越来越被接受[1-3]。在非手术治疗闭合性脾损伤过程中，观察腹腔出血及维持全身血流动力学稳定是关键。动态观察腹腔出血通常需要腹腔穿刺置管引流，而维持血流动力学稳定往往需要输血。那么，腹腔引流出的大量血液是否可以用于自体回输？腹腔引流血液回输最大的风险在于创伤早期不能完全排除空腔脏器破裂，回输被污染的血液可能引起全身感染及加重炎症反应。如何迅速甄别腹腔引流血的安全性以及回输腹腔穿刺引流的自体血与输入异体红细胞是否同样有效，是回输腹腔引流自体血的核心问题。本文采用前瞻随机对照方法对这一问题进行研究。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
本研究病例来自安徽省立医院急诊外科2008年1月至2011年12月收治的94例闭合性脾损伤患者，入选标准：(1)结合临床症状、体征及相关辅助检查初步排除腹部空腔脏器损伤；(2)根据损伤时间与休克程度的关系初步排除腹腔内存在需立即手术处理的活动性大出血；(3)综合判断失血量达到全身血量的10%以上，具有输血指征。(4)快速检验腹腔穿刺血达到安全标准。符合上述条件的44例患者在取得知情同意后，采用随机数法分为自体血回输治疗组和异体红细胞输入对照组，分别为22例。治疗组男性17例，女性5例，年龄(35.2±11.0)岁；对照组男性16例，女性6例，年龄(38.2±9.5)岁。两组创伤评分ISS(injury severity scores)、损伤分级AAST(American Association for the Surgery of Trauma)及腹腔穿刺血检验结果见表1。
1.2 快速评估腹腔穿刺血的方法
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为保证回输血的安全，采用一下标准评判腹腔引流血的安全性：(1)腹腔血红细胞与白细胞比值与静脉血相似500∶1，而比值达100∶1即可确定为感染；(2)腹腔血有核细胞计数<8000×106L -1；(3)腹腔血1 ml加入生理盐水5 ml，无污染呈淡红透明状，如出现浑浊或絮状物提示污染；(4)腹腔血淀粉酶<100 U/L。如果检验结果提示感染、污染或有胰腺损伤则提示腹腔穿刺血不能回输。
1.3 回输腹腔穿刺引流自体血操作
闭合性脾损伤患者入院后予生命体征监测、抗休克、术前准备等处理。依据症状、体征对B超示最深50 mm以上腹腔积液者，于左(右)下腹经皮穿刺置入8.5 F一次性无菌留置引流管，接输血器引流腹腔积血入复方枸橼酸CPDA血液保存袋，袋上记录患者姓名、住院号、时间、执行者等标识。取少许腹腔引流血行有核细胞计数、淀粉酶、细菌培养等检查。连续观察腹腔血引流速度、引流量、色泽、浓度等，对腹腔出血进行实时动态监测。血液保养袋内引流液体积达200 ml时更换引流袋，引流血液置入4 ℃冰箱保存备用。
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1.4 血液监测指标
包括：(1)动态监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度(SpO2)；(2)实验监测： 两组患者输血前及输血后24 h各取5 ml 静脉血样，1 h内送检验科检测红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、红细胞压积(Hct)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)等。
1.5 统计学方法
计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，数据采用SPSS 10.0软件包进行统计处理。两组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，每组的输血前后数据采用配对资料t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗组与对照组输血前各指标比较
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除性别及损伤分级作为计数资料进行χ2检验外，其余均为计量资料进行t检验。统计检验表明两组间年龄、性别、创伤评分、损伤分级、腹腔引流血液有核细胞计数、淀粉酶、腹腔引流血液量、输血量及损伤至输血间隔时间等，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组间具有可比性。见表1。
2.2 对照组及治疗组输血前后24 h血液指标变化
治疗前后各项指标的配对t检验显示(表2)：(1)对照组及治疗组输血后收缩压、舒张压升高，心率降低(P<0.05)；血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)。(2)对照组及治疗组输血前后24 h血液成分指标改变情况：输血后红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)、红细胞压积升高(Hct)(P<0.05)；白细胞(WBC)变化差异无统计意义(P>0.05)。(3)对照组及治疗组输血前后24 h凝血功能指标：凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原(FIB)变化差异无统计学意义(P>0.05)。
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2.3 治疗组和对照组之间输血后各指标的变化
最后比较通过不同治疗方法后两组患者疗效有无差异，各项指标统计结果见表3，通过独立样本的t检验表明，均P>0.05，回输腹腔穿刺引流自体血与输入异体红细胞差异无统计学意义，回输腹腔穿刺引流自体血可以替代输入异体红细胞。
3 讨论
脾切除术曾经是脾损伤的经典治疗手段，但是多项研究表明脾切除患者的近期及远期免疫功能下降[4-5]。随着技术进步，对脾损伤伤情判断更为精确，使得非手术治疗脾损伤逐渐成为首选[6-8]。对脾脏病理生理的深入研究以及治疗手段的进步，使得非手术治疗脾损伤有效开展，避免了大量非必要脾切除[9-12]。非手术治疗中，腹腔穿刺置管引流可以动态观察腹腔出血，进而非手术治疗脾损伤可以相对安全地进行[13]。本研究采用8.5 F腹腔穿刺留置管，可以迅速将腹腔积血引出，当患者具有输血指征时，其腹腔引流血液量平均达到500 ml以上，并且70%于穿刺置管6 h以内引流，表明引流血液用于回输在时效上是可行的。输入一定量自体腹腔穿刺引流血液后，患者血容量不足显著纠正，与输注异体血差异无统计学意义，说明新鲜腹腔穿刺引流血液同样有效。
, 百拇医药(曹荣格 夏洪海 曹斌 卢华东 汪迎 魏焱)
闭合性脾损伤既往多采用手术治疗。随着对脾脏生理免疫功能认识的进展，保全脾脏的非手术治疗方式越来越被接受[1-3]。在非手术治疗闭合性脾损伤过程中，观察腹腔出血及维持全身血流动力学稳定是关键。动态观察腹腔出血通常需要腹腔穿刺置管引流，而维持血流动力学稳定往往需要输血。那么，腹腔引流出的大量血液是否可以用于自体回输？腹腔引流血液回输最大的风险在于创伤早期不能完全排除空腔脏器破裂，回输被污染的血液可能引起全身感染及加重炎症反应。如何迅速甄别腹腔引流血的安全性以及回输腹腔穿刺引流的自体血与输入异体红细胞是否同样有效，是回输腹腔引流自体血的核心问题。本文采用前瞻随机对照方法对这一问题进行研究。
1 资料与方法
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1.1 一般资料
本研究病例来自安徽省立医院急诊外科2008年1月至2011年12月收治的94例闭合性脾损伤患者，入选标准：(1)结合临床症状、体征及相关辅助检查初步排除腹部空腔脏器损伤；(2)根据损伤时间与休克程度的关系初步排除腹腔内存在需立即手术处理的活动性大出血；(3)综合判断失血量达到全身血量的10%以上，具有输血指征。(4)快速检验腹腔穿刺血达到安全标准。符合上述条件的44例患者在取得知情同意后，采用随机数法分为自体血回输治疗组和异体红细胞输入对照组，分别为22例。治疗组男性17例，女性5例，年龄(35.2±11.0)岁；对照组男性16例，女性6例，年龄(38.2±9.5)岁。两组创伤评分ISS(injury severity scores)、损伤分级AAST(American Association for the Surgery of Trauma)及腹腔穿刺血检验结果见表1。
1.2 快速评估腹腔穿刺血的方法
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为保证回输血的安全，采用一下标准评判腹腔引流血的安全性：(1)腹腔血红细胞与白细胞比值与静脉血相似500∶1，而比值达100∶1即可确定为感染；(2)腹腔血有核细胞计数<8000×106L -1；(3)腹腔血1 ml加入生理盐水5 ml，无污染呈淡红透明状，如出现浑浊或絮状物提示污染；(4)腹腔血淀粉酶<100 U/L。如果检验结果提示感染、污染或有胰腺损伤则提示腹腔穿刺血不能回输。
1.3 回输腹腔穿刺引流自体血操作
闭合性脾损伤患者入院后予生命体征监测、抗休克、术前准备等处理。依据症状、体征对B超示最深50 mm以上腹腔积液者，于左(右)下腹经皮穿刺置入8.5 F一次性无菌留置引流管，接输血器引流腹腔积血入复方枸橼酸CPDA血液保存袋，袋上记录患者姓名、住院号、时间、执行者等标识。取少许腹腔引流血行有核细胞计数、淀粉酶、细菌培养等检查。连续观察腹腔血引流速度、引流量、色泽、浓度等，对腹腔出血进行实时动态监测。血液保养袋内引流液体积达200 ml时更换引流袋，引流血液置入4 ℃冰箱保存备用。
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1.4 血液监测指标
包括：(1)动态监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度(SpO2)；(2)实验监测： 两组患者输血前及输血后24 h各取5 ml 静脉血样，1 h内送检验科检测红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、红细胞压积(Hct)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)等。
1.5 统计学方法
计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，数据采用SPSS 10.0软件包进行统计处理。两组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，每组的输血前后数据采用配对资料t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗组与对照组输血前各指标比较
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除性别及损伤分级作为计数资料进行χ2检验外，其余均为计量资料进行t检验。统计检验表明两组间年龄、性别、创伤评分、损伤分级、腹腔引流血液有核细胞计数、淀粉酶、腹腔引流血液量、输血量及损伤至输血间隔时间等，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组间具有可比性。见表1。
2.2 对照组及治疗组输血前后24 h血液指标变化
治疗前后各项指标的配对t检验显示(表2)：(1)对照组及治疗组输血后收缩压、舒张压升高，心率降低(P<0.05)；血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)。(2)对照组及治疗组输血前后24 h血液成分指标改变情况：输血后红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)、红细胞压积升高(Hct)(P<0.05)；白细胞(WBC)变化差异无统计意义(P>0.05)。(3)对照组及治疗组输血前后24 h凝血功能指标：凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原(FIB)变化差异无统计学意义(P>0.05)。
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2.3 治疗组和对照组之间输血后各指标的变化
最后比较通过不同治疗方法后两组患者疗效有无差异，各项指标统计结果见表3，通过独立样本的t检验表明，均P>0.05，回输腹腔穿刺引流自体血与输入异体红细胞差异无统计学意义，回输腹腔穿刺引流自体血可以替代输入异体红细胞。
3 讨论
脾切除术曾经是脾损伤的经典治疗手段，但是多项研究表明脾切除患者的近期及远期免疫功能下降[4-5]。随着技术进步，对脾损伤伤情判断更为精确，使得非手术治疗脾损伤逐渐成为首选[6-8]。对脾脏病理生理的深入研究以及治疗手段的进步，使得非手术治疗脾损伤有效开展，避免了大量非必要脾切除[9-12]。非手术治疗中，腹腔穿刺置管引流可以动态观察腹腔出血，进而非手术治疗脾损伤可以相对安全地进行[13]。本研究采用8.5 F腹腔穿刺留置管，可以迅速将腹腔积血引出，当患者具有输血指征时，其腹腔引流血液量平均达到500 ml以上，并且70%于穿刺置管6 h以内引流，表明引流血液用于回输在时效上是可行的。输入一定量自体腹腔穿刺引流血液后，患者血容量不足显著纠正，与输注异体血差异无统计学意义，说明新鲜腹腔穿刺引流血液同样有效。
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