急性呼吸窘迫综合征定义进展(1)
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由多种因素造成肺泡-毛细血管损伤形成的高通透性肺水肿，引起弥漫性肺泡损伤(如水肿、炎症、透明膜、肺泡不张或出血)。其临床特点是低氧血症和双肺侵润性阴影，伴随分流量增加、生理死腔增加和肺顺应性降低，病死率高达27%～45%[1]。造成ARDS的病因多达百余种，直接病因包括误吸、肺脂肪栓塞、少数严重肺部感染等，间接病因有严重创伤、严重感染、休克、弥漫性血管内凝血等。这些病因的异质性导致ARDS尚无一个完美的定义标准[2]。自1967年Aschbaugh首次提出“成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome， ARDS)” 后，ARDS有多个名称和不同的定义标准。1994年欧美联席会议(AECC)将之更名为“急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome， ARDS)”，第一次真正统一ARDS的定义[3]。2011年欧洲重症医学会柏林会议对AECC定义更新并提出 “柏林定义”[1]，在ARDS的管理和研究中具有里程碑的意义，但其信度和效度尚需在临床和研究中进一步检验。本文对ARDS定义的几个标志性阶段及争论焦点进行综述，并提出探讨性建议，有助于全面认识、评估柏林定义，为进一步探讨ARDS的定义提供参考。
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1 ARDS定义的演变
1.1 在历史上ARDS有多个名称
在两次世界大战中，一些学者提出“肺挫伤”(pulmonary contusion)、“湿肺”(wet lung)的概念。以后又有30多个ARDS的同义词诞生(表1)。这些命名从不同侧面生动形象地反映了ARDS丰富的个性特征，也反映当时认识的不统一。
1.2 ARDS定义的演变
ARDS定义经历几个标志性阶段：① 1967年Aschbaugh首次提出“成人呼吸窘迫综合征(ARDS)”，描述为一组特殊的临床综合征[4]。②直到20世纪90年代，尚无公认的定义标准。③1988年Murray提出肺损伤评分(LIS)。④ 1994年，欧美联席会议(AECC)第一次统一定义标准，并更名为“急性呼吸窘迫综合征(ARDS)”，将急性肺损伤(ALI)作为ARDS的轻度阶段，而ARDS为ALI的严重阶段(表2)。
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AECC定义自广泛应用以来，极大促进了ARDS的早期管理和研究的标准化，但是，该定义的信度和效度一直遭到质疑。AECC定义标准与病理结果相比，敏感度为71% (95%CI： 36%～92%)，特异度为67% (95%CI 42%～85%)，阳性预测值为50%，阳性似然比为2.33，提示AECC定义的信度较差[5] ；⑤2011年欧洲重症医学会柏林会议提出“柏林定义”，见表3。依据病死率的受试者工作曲线(ROC)下面积[分别为0.577 (95% CI0.561～0.593) 对 0.536 (95% CI0.520～0.553； P<0.01)]，柏林定义的有效性较AECC定义高。轻度、中度和重度ARDS患者的病死率分别为27%(95% CI24%～30%)、32%(95% CI29%～34%)和45%(95% CI 42%～48% ； P<0.01)，幸存者接受机械通气的中位时间分别为5(2～11)d、7(4～14)d和9[(5～17)d， P<0.01][1]。柏林定义根据缺氧严重程度分类，提示缺氧越严重，病死率就越高，存活者接受机械通气的时间也越长。这一标准是否符合临床实际，尚需在临床和研究中进一步检验。
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1.3 柏林定义与AECC定义的比较
经过18年的研究，AECC定义的缺陷日益明显，主要包括对“急性”无明确的定义，PaO2/FiO2对不同呼吸机设置的敏感度不同，胸片标准的可靠性较差，该定义较难与高压性肺水肿鉴别，见表4。柏林定义依据最新研究成果对这些缺陷进行更新，更有操作性，主观性低。
2 ARDS定义的争论焦点
1976年Katzenstein等首次描述ARDS的病例特征是弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage，DAD)，虽然为非特异性，至今仍作为ARDS诊断的金标准。由于组织学标准几乎无临床可行性，基于临床特点的ARDS定义一直存在争议。ARDS定义中四个组成部分在判断时的可变性，明显影响定义的准确性，成为该定义争论的焦点。
2.1 PaO2/FiO2
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ARDS表现为持续PaO2/FiO2降低，PaO2/FiO2与肺部阴影同时出现或两者的时间差<24 h。在诊断时必须排除呼吸道梗阻、肺不张、急性肺血栓栓塞症(PTE)和特发性肺纤维化(IPF)等。ARDS本质上是一个过程，以PaO2/FiO2≤200 mm Hg划分ALI和ARDS，不能反映ARDS的严重程度和过程，而且未能发现两组患者并发症发生率和病死率的区别[17]。在专家共识与循证医学结合的基础上，柏林定义依据PaO2/FiO2的严重程度，将ARDS分为轻度、中度、重度三级，反映了不同的预后，并去除了ALI的概念。这种分级标准是否能够真正反映ARDS的病理生理机制的差异以及对临床管理产生不同的影响还有待于全面评估。
PaO2/FiO2依赖于PaO2和FiO2，PaO2水平可依据分流和通气/血流比例等参数评估[18]。在中等分流(<30%)的ARDS患者，PaO2/FiO2随着FiO2明显变化，在FiO2=0或1，PaO2/FiO2比在0.5时明显增大。在严重分流(>30%)的患者，FiO2较低时PaO2/FiO2较大，但是FiO2>0.5时PaO2/FiO2降至相对稳定水平。所有ARDS患者，在FiO2≥0.5，PaO2≤100 mm Hg时PaO2/FiO2保持在相对稳定水平，通常用于评估气体交换的异常程度[12]。PaO2与FiO2的变化呈非线性关系，FiO2 >0.7时PaO2/FiO2比值明显增高，FiO2在0.5～1变化时，PaO2/FiO2变化导致2/3患者从AECC定义的ARDS变为ALI。因此，ARDS的定义应体现FiO2[19]。
, http://www.100md.com(刘光明 徐思成)
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1.1 在历史上ARDS有多个名称
在两次世界大战中，一些学者提出“肺挫伤”(pulmonary contusion)、“湿肺”(wet lung)的概念。以后又有30多个ARDS的同义词诞生(表1)。这些命名从不同侧面生动形象地反映了ARDS丰富的个性特征，也反映当时认识的不统一。
1.2 ARDS定义的演变
ARDS定义经历几个标志性阶段：① 1967年Aschbaugh首次提出“成人呼吸窘迫综合征(ARDS)”，描述为一组特殊的临床综合征[4]。②直到20世纪90年代，尚无公认的定义标准。③1988年Murray提出肺损伤评分(LIS)。④ 1994年，欧美联席会议(AECC)第一次统一定义标准，并更名为“急性呼吸窘迫综合征(ARDS)”，将急性肺损伤(ALI)作为ARDS的轻度阶段，而ARDS为ALI的严重阶段(表2)。
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AECC定义自广泛应用以来，极大促进了ARDS的早期管理和研究的标准化，但是，该定义的信度和效度一直遭到质疑。AECC定义标准与病理结果相比，敏感度为71% (95%CI： 36%～92%)，特异度为67% (95%CI 42%～85%)，阳性预测值为50%，阳性似然比为2.33，提示AECC定义的信度较差[5] ；⑤2011年欧洲重症医学会柏林会议提出“柏林定义”，见表3。依据病死率的受试者工作曲线(ROC)下面积[分别为0.577 (95% CI0.561～0.593) 对 0.536 (95% CI0.520～0.553； P<0.01)]，柏林定义的有效性较AECC定义高。轻度、中度和重度ARDS患者的病死率分别为27%(95% CI24%～30%)、32%(95% CI29%～34%)和45%(95% CI 42%～48% ； P<0.01)，幸存者接受机械通气的中位时间分别为5(2～11)d、7(4～14)d和9[(5～17)d， P<0.01][1]。柏林定义根据缺氧严重程度分类，提示缺氧越严重，病死率就越高，存活者接受机械通气的时间也越长。这一标准是否符合临床实际，尚需在临床和研究中进一步检验。
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1.3 柏林定义与AECC定义的比较
经过18年的研究，AECC定义的缺陷日益明显，主要包括对“急性”无明确的定义，PaO2/FiO2对不同呼吸机设置的敏感度不同，胸片标准的可靠性较差，该定义较难与高压性肺水肿鉴别，见表4。柏林定义依据最新研究成果对这些缺陷进行更新，更有操作性，主观性低。
2 ARDS定义的争论焦点
1976年Katzenstein等首次描述ARDS的病例特征是弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage，DAD)，虽然为非特异性，至今仍作为ARDS诊断的金标准。由于组织学标准几乎无临床可行性，基于临床特点的ARDS定义一直存在争议。ARDS定义中四个组成部分在判断时的可变性，明显影响定义的准确性，成为该定义争论的焦点。
2.1 PaO2/FiO2
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ARDS表现为持续PaO2/FiO2降低，PaO2/FiO2与肺部阴影同时出现或两者的时间差<24 h。在诊断时必须排除呼吸道梗阻、肺不张、急性肺血栓栓塞症(PTE)和特发性肺纤维化(IPF)等。ARDS本质上是一个过程，以PaO2/FiO2≤200 mm Hg划分ALI和ARDS，不能反映ARDS的严重程度和过程，而且未能发现两组患者并发症发生率和病死率的区别[17]。在专家共识与循证医学结合的基础上，柏林定义依据PaO2/FiO2的严重程度，将ARDS分为轻度、中度、重度三级，反映了不同的预后，并去除了ALI的概念。这种分级标准是否能够真正反映ARDS的病理生理机制的差异以及对临床管理产生不同的影响还有待于全面评估。
PaO2/FiO2依赖于PaO2和FiO2，PaO2水平可依据分流和通气/血流比例等参数评估[18]。在中等分流(<30%)的ARDS患者，PaO2/FiO2随着FiO2明显变化，在FiO2=0或1，PaO2/FiO2比在0.5时明显增大。在严重分流(>30%)的患者，FiO2较低时PaO2/FiO2较大，但是FiO2>0.5时PaO2/FiO2降至相对稳定水平。所有ARDS患者，在FiO2≥0.5，PaO2≤100 mm Hg时PaO2/FiO2保持在相对稳定水平，通常用于评估气体交换的异常程度[12]。PaO2与FiO2的变化呈非线性关系，FiO2 >0.7时PaO2/FiO2比值明显增高，FiO2在0.5～1变化时，PaO2/FiO2变化导致2/3患者从AECC定义的ARDS变为ALI。因此，ARDS的定义应体现FiO2[19]。
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