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根据胰岛素的分泌变化用药4sh, http://www.100md.com
李 经4sh, http://www.100md.com
患者在科学饮食、运动以及生活稳定的状态下，一天的血糖值也不是恒定的。它随着体内的升糖激素、饮食、运动、情绪、生活或工作的各种因素的影响，在不断地变化着。单凭偶尔查一次早餐前或一两次餐后2小时血糖，是不能体现全天血糖变化的。遇到特殊情况，血糖会出现大幅度波动，更不能代表平时的血糖。4sh, http://www.100md.com
正常及糖尿病状态下的胰岛素分泌模式4sh, http://www.100md.com
一天中，胰岛素的基础分泌模式是：持续不断地分泌基础胰岛素控制基础血糖，但这种分泌并不是一条直线，它随着一天肾上腺糖皮质激素的分泌量的变化而波动，即24:00的分泌量最低，以后分泌量逐渐增多，8:00达分泌高峰，再以后的分泌逐渐减少至最低点。另一种是胰岛素的兴奋(刺激)分泌模式：吃几顿饭就会有几次血糖高峰，胰岛B细胞就得分泌几次餐后的高峰胰岛素。正常人餐后胰岛素分泌有两个时相，最初几分钟胰岛B细胞将储存的胰岛素快速释放，称为“第一时相”；然后胰岛B细胞再分泌重新合成的胰岛素，称为“第二时相”。第一时相和第二时相的早期分泌称为胰岛素的“早期分泌”，早期分泌得好，餐后高血糖就容易控制；早期分泌的量少，第二时相分泌得再多，餐后血糖也不会得到良好控制。4sh, http://www.100md.com
在2型糖尿病的血糖调节受损期和临床糖尿病期，基础胰岛素的分泌减少，不能有效地控制基础血糖。餐后胰岛素缺乏第一时相分泌，第二时相早期的分泌量也明显减少，而且分泌高峰后移，因此不能有效地控制餐后血糖。4sh, http://www.100md.com
胰岛素时相分泌的意义4sh, http://www.100md.com
胰岛素时相分泌的生理意义是兴奋时的激素分泌迅速，作用敏捷。旁分泌调节是激素兴奋性分泌(促泌剂刺激)的主要调节物。胰岛素释放试验发现，正常人空腹血浆胰岛素5-20mU/L，口服75克葡萄糖后30～60分钟达最高峰，约8～1 0倍于基值；3小时渐恢复至原来水平。肥胖者的空腹血浆胰岛素比正常人高，口服糖后明显增高，约45分钟时达最高峰，胰岛素浓度可达250mU/L以上，3小时后未能恢复正常。l型糖尿病患者的空腹血浆胰岛素浓度低于正常，口服糖后90-120分钟才出现分泌小峰，其分泌的量明显低于正常。4sh, http://www.100md.com
患有糖耐量损害(IGT)或2型糖尿病者的l相分泌不足，而2相胰岛素分泌过晚，导致餐后高血糖和高胰岛素血症。2型糖尿病的治疗要注意：①恢复l相分泌可部分解除胰岛素抵抗，控制餐后高血糖；②格列奈类药物作用时间明显快于磺脲类，因而具有恢复1相分泌的特点；③格列奈类药物降低餐后血糖和抑制2相高胰岛素血症的作用优于磺脲类。
胰岛素脉冲分泌的意义fe]*, http://www.100md.com
正常人于三餐后分别出现3～4个胰岛素分泌脉冲峰，夜间出现5-6个低幅脉冲峰；胰岛素的分泌脉冲于两餐间可降到基础水平，呈现峰谷变化特征。IGT患者于三餐后虽可出现胰岛素分泌脉冲峰和夜间低幅脉冲峰，但分泌脉冲于两餐间未能降到基础水平，缺乏正常的峰谷变化，而且脉冲峰的总幅度较高。在正常情况下，胰岛A、B、D细胞作为分泌的整体，具有“全或无”的特点。“全或无”分泌是胰岛素脉冲分泌的来源，使胰岛素的作用更为敏感。fe]*, http://www.100md.com
合理调整胰岛素和口服药fe]*, http://www.100md.com
任何口服降糖药都没有直接降糖的作用，正确的概念应当是“口服协助胰岛素降糖药”。因此，当患者自身有胰岛素分泌缺陷，但又不是绝对缺乏时，口服降糖药才能发挥促进胰岛素分泌和降低血糖的作用；当自身的胰岛素分泌衰竭后，口服降糖药不能发挥降糖作用，而1型糖尿病患者自身不能分泌胰岛素，胰岛素促分泌剂不会发挥作用。治疗要使患者的治疗方案符合病理生理变化。1型糖尿病和2型糖尿病胰岛B细胞衰竭期用胰岛素替代治疗，必须使注射的胰岛素满足生理需要，才能有效地控制全天的血糖。因此，必须了解一天中各个时段的血糖变化特点，并分别给予各个时段不同的治疗，才能把血糖控制好。fe]*, http://www.100md.com
刘福平医师：您好!fe]*, http://www.100md.com
《糖尿病之友》杂志中有一篇《有效控制高血压警惕“死亡二重奏”》的文章，文中关于“目前常用的降压药配伍”中，您推荐了5个配伍治疗方案。我现在用的是第一个方案：血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素lJ受体拮抗剂)加钙离子拮抗剂，服用卡特普利和尼群地平。我想请问您一下：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素!!受体拮抗剂能同时服用吗?有必要吗?如果能，可以再加上钙离子拮抗剂吗?fe]*, http://www.100md.com
甘肃患者张诚fe]*, http://www.100md.com
张先生：您好!fe]*, http://www.100md.com
首先，应该肯定您在糖尿病并发症防治方面的正确认识和重视。因为糖尿病患者控制好血压，是防止糖尿病并发症的重要环节之一。由于疾病的治疗涉及病情、生活习惯、经济条件等多种因素，而我不了解您的有关情况。因此，对于您提出的问题，我把糖尿病合并高血压治疗的一些基本原理和基本原则作简单阐述，希望对于您选择适当的治疗方案有所帮助。fe]*, http://www.100md.com
无论何种治疗方法，血压达标是关键
英国前瞻性糖尿病研究(uKPDS)证实，严格控制血压比控制血糖对降低糖尿病并发症的发生率和并发症有关的死亡率更有益，严格控制组血压多下降10/5毫米汞柱的益处为：糖尿病相关死亡减少32%，所有大血管病变减少34%，脑卒中减少44%，心肌梗死减少2 1%，心力衰竭减少56%，所有微血管病变减少37%。根据这些循证医学研究结果，我国糖尿病学会提出糖尿病合并高血压的控制目标如下：①一般控制目标为血压≤130/80毫米汞柱；②老年人应≤140/90毫米汞柱；③若24小时尿白蛋白≥1克，血压应≤1 25/75毫米汞柱；④药物治疗24/j、时内的谷峰比应≥50%；⑤糖尿病患者应当从血压≥1 30/80毫米汞柱时开始干预。c\a.[tf, http://www.100md.com
用对抗血管紧张素的药物，还可获得降压以外的益处c\a.[tf, http://www.100md.com
很多循证医学研究证明，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB lI)治疗糖尿病合并高血压的患者，可以获得除血压达标效应以外的心、脑、肾保护作用，主要机理是使组织器官局部血管紧张素II的致病作用得到遏制。因此，美国糖尿病学会建议：①对于有高血压和任何程度的蛋白尿的1型糖尿病患者,ACEI可以延缓其肾病的发展；②对于有高血压和微量蛋白尿的2型糖尿病患者,ACEI、ARB ll可以延缓其微量蛋白尿发展为显性蛋白尿；③对于有高血压、显性蛋白尿和肾功能不全的2型糖尿病患者ARB l l可以延缓其肾病的发展。ACEI和ARB ll的肾保护作用随着药物的用量增加而疗效增强，而且二者联合用药的降尿蛋白效果优于单一用药。但是，在用药过程中一定要注意血钾和肾功能的监控，防止缺血性肾功能不全的发生。c\a.[tf, http://www.100md.com
多数患者需要两种以上降血压药物联合治疗c\a.[tf, http://www.100md.com
根据患者的病情特点合理选择不同类型的降血压药物，如利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE以及ARBll等联合治疗。一方面可以充分发挥各种药物的治疗效应，另一方面可以减少单一种药物的用量，利用不同类药物的协同效应而降低药物的不良反应。通过几类降血压药物的合理联合治疗，绝大多数患者能获得满意的临床治疗效果，延缓心、脑、肾等重要靶器官的损伤，减少心脑血管事件的发生。假如您用恰当剂量的ACEI和ARB ll联合治疗，血压控制仍然不达标，那么就需要根据您血压升高的特征、心率、肾功能状况、是否有浮肿等因素，选择另一类降血压药物联合治疗。c\a.[tf, http://www.100md.com
北京军区总医院内分泌科主任医师刘福平c\a.[tf, http://www.100md.com
(编辑/钟卉)(佚名)
李 经4sh, http://www.100md.com
患者在科学饮食、运动以及生活稳定的状态下，一天的血糖值也不是恒定的。它随着体内的升糖激素、饮食、运动、情绪、生活或工作的各种因素的影响，在不断地变化着。单凭偶尔查一次早餐前或一两次餐后2小时血糖，是不能体现全天血糖变化的。遇到特殊情况，血糖会出现大幅度波动，更不能代表平时的血糖。4sh, http://www.100md.com
正常及糖尿病状态下的胰岛素分泌模式4sh, http://www.100md.com
一天中，胰岛素的基础分泌模式是：持续不断地分泌基础胰岛素控制基础血糖，但这种分泌并不是一条直线，它随着一天肾上腺糖皮质激素的分泌量的变化而波动，即24:00的分泌量最低，以后分泌量逐渐增多，8:00达分泌高峰，再以后的分泌逐渐减少至最低点。另一种是胰岛素的兴奋(刺激)分泌模式：吃几顿饭就会有几次血糖高峰，胰岛B细胞就得分泌几次餐后的高峰胰岛素。正常人餐后胰岛素分泌有两个时相，最初几分钟胰岛B细胞将储存的胰岛素快速释放，称为“第一时相”；然后胰岛B细胞再分泌重新合成的胰岛素，称为“第二时相”。第一时相和第二时相的早期分泌称为胰岛素的“早期分泌”，早期分泌得好，餐后高血糖就容易控制；早期分泌的量少，第二时相分泌得再多，餐后血糖也不会得到良好控制。4sh, http://www.100md.com
在2型糖尿病的血糖调节受损期和临床糖尿病期，基础胰岛素的分泌减少，不能有效地控制基础血糖。餐后胰岛素缺乏第一时相分泌，第二时相早期的分泌量也明显减少，而且分泌高峰后移，因此不能有效地控制餐后血糖。4sh, http://www.100md.com
胰岛素时相分泌的意义4sh, http://www.100md.com
胰岛素时相分泌的生理意义是兴奋时的激素分泌迅速，作用敏捷。旁分泌调节是激素兴奋性分泌(促泌剂刺激)的主要调节物。胰岛素释放试验发现，正常人空腹血浆胰岛素5-20mU/L，口服75克葡萄糖后30～60分钟达最高峰，约8～1 0倍于基值；3小时渐恢复至原来水平。肥胖者的空腹血浆胰岛素比正常人高，口服糖后明显增高，约45分钟时达最高峰，胰岛素浓度可达250mU/L以上，3小时后未能恢复正常。l型糖尿病患者的空腹血浆胰岛素浓度低于正常，口服糖后90-120分钟才出现分泌小峰，其分泌的量明显低于正常。4sh, http://www.100md.com
患有糖耐量损害(IGT)或2型糖尿病者的l相分泌不足，而2相胰岛素分泌过晚，导致餐后高血糖和高胰岛素血症。2型糖尿病的治疗要注意：①恢复l相分泌可部分解除胰岛素抵抗，控制餐后高血糖；②格列奈类药物作用时间明显快于磺脲类，因而具有恢复1相分泌的特点；③格列奈类药物降低餐后血糖和抑制2相高胰岛素血症的作用优于磺脲类。
胰岛素脉冲分泌的意义fe]*, http://www.100md.com
正常人于三餐后分别出现3～4个胰岛素分泌脉冲峰，夜间出现5-6个低幅脉冲峰；胰岛素的分泌脉冲于两餐间可降到基础水平，呈现峰谷变化特征。IGT患者于三餐后虽可出现胰岛素分泌脉冲峰和夜间低幅脉冲峰，但分泌脉冲于两餐间未能降到基础水平，缺乏正常的峰谷变化，而且脉冲峰的总幅度较高。在正常情况下，胰岛A、B、D细胞作为分泌的整体，具有“全或无”的特点。“全或无”分泌是胰岛素脉冲分泌的来源，使胰岛素的作用更为敏感。fe]*, http://www.100md.com
合理调整胰岛素和口服药fe]*, http://www.100md.com
任何口服降糖药都没有直接降糖的作用，正确的概念应当是“口服协助胰岛素降糖药”。因此，当患者自身有胰岛素分泌缺陷，但又不是绝对缺乏时，口服降糖药才能发挥促进胰岛素分泌和降低血糖的作用；当自身的胰岛素分泌衰竭后，口服降糖药不能发挥降糖作用，而1型糖尿病患者自身不能分泌胰岛素，胰岛素促分泌剂不会发挥作用。治疗要使患者的治疗方案符合病理生理变化。1型糖尿病和2型糖尿病胰岛B细胞衰竭期用胰岛素替代治疗，必须使注射的胰岛素满足生理需要，才能有效地控制全天的血糖。因此，必须了解一天中各个时段的血糖变化特点，并分别给予各个时段不同的治疗，才能把血糖控制好。fe]*, http://www.100md.com
刘福平医师：您好!fe]*, http://www.100md.com
《糖尿病之友》杂志中有一篇《有效控制高血压警惕“死亡二重奏”》的文章，文中关于“目前常用的降压药配伍”中，您推荐了5个配伍治疗方案。我现在用的是第一个方案：血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素lJ受体拮抗剂)加钙离子拮抗剂，服用卡特普利和尼群地平。我想请问您一下：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素!!受体拮抗剂能同时服用吗?有必要吗?如果能，可以再加上钙离子拮抗剂吗?fe]*, http://www.100md.com
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首先，应该肯定您在糖尿病并发症防治方面的正确认识和重视。因为糖尿病患者控制好血压，是防止糖尿病并发症的重要环节之一。由于疾病的治疗涉及病情、生活习惯、经济条件等多种因素，而我不了解您的有关情况。因此，对于您提出的问题，我把糖尿病合并高血压治疗的一些基本原理和基本原则作简单阐述，希望对于您选择适当的治疗方案有所帮助。fe]*, http://www.100md.com
无论何种治疗方法，血压达标是关键
英国前瞻性糖尿病研究(uKPDS)证实，严格控制血压比控制血糖对降低糖尿病并发症的发生率和并发症有关的死亡率更有益，严格控制组血压多下降10/5毫米汞柱的益处为：糖尿病相关死亡减少32%，所有大血管病变减少34%，脑卒中减少44%，心肌梗死减少2 1%，心力衰竭减少56%，所有微血管病变减少37%。根据这些循证医学研究结果，我国糖尿病学会提出糖尿病合并高血压的控制目标如下：①一般控制目标为血压≤130/80毫米汞柱；②老年人应≤140/90毫米汞柱；③若24小时尿白蛋白≥1克，血压应≤1 25/75毫米汞柱；④药物治疗24/j、时内的谷峰比应≥50%；⑤糖尿病患者应当从血压≥1 30/80毫米汞柱时开始干预。c\a.[tf, http://www.100md.com
用对抗血管紧张素的药物，还可获得降压以外的益处c\a.[tf, http://www.100md.com
很多循证医学研究证明，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB lI)治疗糖尿病合并高血压的患者，可以获得除血压达标效应以外的心、脑、肾保护作用，主要机理是使组织器官局部血管紧张素II的致病作用得到遏制。因此，美国糖尿病学会建议：①对于有高血压和任何程度的蛋白尿的1型糖尿病患者,ACEI可以延缓其肾病的发展；②对于有高血压和微量蛋白尿的2型糖尿病患者,ACEI、ARB ll可以延缓其微量蛋白尿发展为显性蛋白尿；③对于有高血压、显性蛋白尿和肾功能不全的2型糖尿病患者ARB l l可以延缓其肾病的发展。ACEI和ARB ll的肾保护作用随着药物的用量增加而疗效增强，而且二者联合用药的降尿蛋白效果优于单一用药。但是，在用药过程中一定要注意血钾和肾功能的监控，防止缺血性肾功能不全的发生。c\a.[tf, http://www.100md.com
多数患者需要两种以上降血压药物联合治疗c\a.[tf, http://www.100md.com
根据患者的病情特点合理选择不同类型的降血压药物，如利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE以及ARBll等联合治疗。一方面可以充分发挥各种药物的治疗效应，另一方面可以减少单一种药物的用量，利用不同类药物的协同效应而降低药物的不良反应。通过几类降血压药物的合理联合治疗，绝大多数患者能获得满意的临床治疗效果，延缓心、脑、肾等重要靶器官的损伤，减少心脑血管事件的发生。假如您用恰当剂量的ACEI和ARB ll联合治疗，血压控制仍然不达标，那么就需要根据您血压升高的特征、心率、肾功能状况、是否有浮肿等因素，选择另一类降血压药物联合治疗。c\a.[tf, http://www.100md.com
北京军区总医院内分泌科主任医师刘福平c\a.[tf, http://www.100md.com
(编辑/钟卉)(佚名)